Welcome visitor you can log in or create an account

O bartonelozie niepowściągliwie

Trudno oprzeć się wrażeniu, że wyrastająca ponad granice gatunków miłość człowieka do psa lub kota sprzyja rozprzestrzenianiu się chorób zakaźnych. Choć już od dłuższego czasu podejrzewano istnienie takiego związku, dopiero w 2014 roku naukowcy z University of Liverpool opublikowani sprawozdanie z badań dotyczących zwierząt domowych jako ważnego ogniwa w przenoszeniu zoonoz.

Według uczonych liczba pasożytów i patogenów dzielona przez ludzi i zwierzęta związana jest z tym, od jak dawna są one udomowione. Można więc zapewne uznać za dowiedzione, że choroby odzwierzęce są współdzielone w ten sposób od tysięcy lat. Mimo to, o frenetycznej miłości ludzi do zwierząt może zaświadczyć każdy właściciel psa i kota; miłości, która nierzadko zaślepia tak że przyjmowane do ludzkiej wspólnoty zwierzę, jest traktowane jak człowiek w przebraniu psa.

ggra1

Bliski kontakt z tymi najstarszymi towarzyszami człowieka pozostaje więc nie bez znaczenia. Psy i koty odgrywają najważniejszą rolę w epidemiologii bartoneloz wśród ludzi. Dobitnie wskazuje to dorobek naukowy weterynarza E. Breitschwerdta, który od ponad 30 lat prowadzi prace badawcze nad bartonelozą wśród udomowionych czworonogów a od nie tak dawna, również wśród osobników dwunożnych. Prawdopodobnym katalizatorem do zmiany obszaru badawczego stała się konferencja weterynaryjna traktująca o bartonelozach u psów. Breitschwerdta wielokrotnie zaczepiło gremium weterynarzy, od lat poszukujących diagnozy swoich dolegliwości — o dziwo — zaskakująco zbieżnych z obrazem klinicznym psów chorujących na rzeczoną zoonozę. Owocem ożywionych dyskusji były późniejsze badania na 114 lekarzach weterynarii. 33 z nich, okazało się nosicielami DNA bakterii.

ggra2
Przekrój erytrocytu przedstawiający kilka okazów Bartonella (A).

ggra6
Erytrocyt zainfekowany bakterią.

O ile pośród wirusów odgrywających rolę obligatoryjnych pasożytów wewnątrzkomórkowych najbardziej znanym pozostaje wirus Epsteina-Barr, o tyle prawdziwym celebrytą wśród bakterii lokujących się w komórkach jest Bartonella. Bartonelle chętnie podróżują wewnątrz czerwonych krwinek, komórek śródbłonka i makrofagów, w tym komórek dendrytycznych w mózgu. Jako że patogen zdolny jest uniknąć mechanizmów obronnych gospodarza (żeby była jasność — gospodarzami jesteśmy my), nic dziwnego, że jego ciało po pewnym czasie staje się ofiarą wielkoskalowanej inwazji.

Ludzie i zwierzęta zarażają się przez kontakty bezpośrednie lub za pośrednictwem stawonogów krwiopijnych, odgrywających rolę siewców zarazka — kleszczy, wszy ludzkich, pcheł i ich odchodów, roztoczy oraz muchówek wyposażonych w kłująco-ssący aparat gębowy. Z reguły przedstawicieli rodziny narzępikowatych, bąkowatych i kuczmanowatych. Podobnie rzecz się ma w wypadku rodziny komarowatych, do której należy powszechnie występujący w Polsce — komar widliszek. Na bartonelozę narażeni są zwłaszcza pracownicy schronisk dla zwierząt, weterynarze, w następstwie przypadkowego ukłucia skażoną igłą i dzielące się nią osoby uzależnione od narkotyków stosowanych dożylnie. Analogicznie jak Borrelia i Babesia, Bartonella może być przenoszona na płód. W tej sytuacji źródłem zakażenia jest matka swej latorośli. Znane są także przypadki zakażeń zarówno zwierzęcia, jak i człowieka w wyniku (często zbytecznych) przetoczeń krwi.

ggra3

Nic nowego, nic odkrywczego, nic zaskakującego, że bakteria rozprzestrzenia się łatwo między psami i kotami. Każdy, kto żyje z tymi zwierzętami, może opowiadać o ich instynkcie zabawy. Ale co, jeśli nadmiar energii obróci się w walkę? Cóż, kocie starcia, zwłaszcza między obcymi przedstawicielami gatunku należą do ich niezbędnego repertuaru zachowań. Dlatego do większości infekcji dochodzi w trakcie pojedynków, wskutek pokąsania i podrapania przez zakażone koty. W wypadku kocurów i kotek niewychodzących i niewalczących ze sobą ryzyko przekazania zakażenia jest teoretycznie niewielkie. Tak czy owak, te ewolucyjne zachowania pomagają rozstrzygnąć kwestię, czy nasi czworonożni przyjaciele mogą przenosić bakterie na ludzi. Mogą, zresztą w taki sam sposób, w jaki przekazują patogen między sobą — w wyniku zadrapania lub ugryzienia, gdyż Bartonella zasadniczo występuje u zakażonego zwierzęcia w miazdze jego zębów, ślinie i łożysku pazurów. Również psy i koty, które wyraźnie nie chcą narażać się na szwank, nadal stanowią pewien stopień ryzyka dla swoich właścicieli. Przemawia za tym kolejna silna przesłanka: czworonogi uchodzą za smaczny kąsek dla pcheł i innych krwiopijnych stawonogów, potencjalnych przenosicieli zarazka. A ponieważ bartoneloza wśród zwierząt niejednokrotnie przebiega bezobjawowo, wygląda na to, że w ogólnym rozrachunku czworonogi są górą. Według Breitschwerdta, gdybyśmy poddali badaniu wszystkie bezpańskie koty wzdłuż wybrzeży Karoliny Północnej, trzy czwarte z nich reagowałoby serologicznie w mianie świadczącym o zakażeniu. Badania wskazują, że połowa wszystkich kotów jest naturalnie zakażonych Bartonellą — aż 80% dzikich kotów i blisko 40% kotów domowych. Trzeba zatem przyjąć, że zagrożenie bartonelozą jest mocno niedocenione.
 
Chorzy, u których zdiagnozowano bartonelozę, często — tak jak pacjenci z boreliozą — przypominają sobie grypopodobną chorobę, po której już nigdy nie odzyskali w pełni zdrowia. Skarżą się na bóle kończyn dolnych, które dotkliwie odczuwalne są zwłaszcza o poranku, bóle ze strony górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, bóle głowy, bóle gardła, bóle kości, stawów i mięśni. Wielu z nich wykazuje klasyczny dermatologiczny przejaw bartonelozy — nieregularne obszary skóry widoczne jako pasma, prążki lub linie, które zazwyczaj pojawiają się na brzuchu, piersiach, barkach i bokach. Co ciekawe, chorzy mylą je z rozstępami w wyniku szybkiej utraty wagi. Innym przejawem choroby są właściwie każdego rozmiaru wykwity skórne lub bolesne guzki podskórne. Owe ziarniaki mogą występować zarówno w wątrobie (peliosis hepatis), jak i w śledzionie (peliosis splenitis) i objawiać się niepokojącym powiększeniem tych narządów w obrazie USG.

ggra4
 
ggra5

W rzeczywistości nie jest to pełna lista objawów. Gdyby tak było, owa lista zawierałaby co najmniej kilkadziesiąt, związanych tylko, dajmy na to, z powikłaniami okulistycznymi. A symptomy neurologiczne? Kardiologiczne? Psychiatryczne? Pani obfitości już podziękujemy. Niemniej jednak warto przyjrzeć się niektórym, starannie zestawionym przez dr. J. Schallera objawom, które — jak podkreśla — chorzy prezentują w zdecydowanie różnym stopniu nasilenia, a w zależności od obszarów dotkniętych zakażeniem, u każdego chorego występuje bardzo indywidualna konstelacja objawów. Toteż organizm osobnika zakażonego może manifestować chorobę poprzez powikłania okulistyczne — zapalenie spojówek, zapalenie nadtwardówki, zapalenie naczyniówki lub tęczówki oka, obrzęk nerwu wzrokowego (papilledema), makulopatię, nagłą zmianę wizji, a także trwałe uszkodzenie wzroku; neurologiczne: zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, niedowład spastyczny, napady drgawkowe (niekiedy z niedowładami), zespół móżdżkowy, zaburzenia ruchowe. W ogóle literatura traktuje o Bartonelli głównie jak o przyczynie chorób neurologicznych. Choroby psychiatryczne, które wywołuje, praktycznie nie są brane pod uwagę. „To zdumiewające, ponieważ większość chorych prezentuje pewne charakterystyczne zmiany poznawcze” – zwraca uwagę Schaller. Zresztą obecność objawów psychiatrycznych wywoływanych przez bakterie z rodzaju Bartonella nie powinna być zaskakująca. Wszak zakażenie związane jest z zajęciem czerwonych krwinek, co pozwala tym małym drapieżcom dostać się do układu naczyniowego mózgu, a zainfekowanym komórkom penetrować do jego tkanek. Dlatego klasycznym przejawem bartonelozy są symptomy natury psychoemocjonalnej: wzmożona drażliwość, labilność emocjonalna, splątanie, niepokój, gniew, płaczliwość, myśli lub zachowania obsesyjno-kompulsywne, wściekłość, ataki paniki, myśli samobójcze, lub niekiedy ciężka, niereagująca na antydepresanty depresja.

Aby zapewnić nam swoje towarzystwo, Bartonella ochoczo zasiedla tkanki dobrze unaczynione, takie jak zastawki serca. Zapalenie mięśnia sercowego z zajęciem zastawki zwykle jest wykrywane za późno i częstokroć prowadzi do zabiegu jej wymiany. Zresztą uszkodzenie zastawek, skutkujące niejednokrotnie ich niedomykalnością bądź zwężeniem to cecha niemalże sztandarowa bartonelozy. W niedawno przeprowadzonym badaniu na zdrowych kalifornijskich kojotach, DNA Bartonella znaleziono w zastawkach serca 17% badanych ssaków. Bakteryjne DNA zostało preferencyjnie namnożone z zastawki aortalnej, której zajęcie zarówno u ludzi, jak i psowatych z reguły skutkuje zapaleniem wsierdzia. Mogłoby się wydawać, że zapalenie wsierdzia jest patologią przebiegającą miejscowo, jednak tak naprawdę jest schorzeniem ogólnoustrojowym. Dzieje się tak dlatego, że Bartonella kolonizująca zastawki serca, potrafi uwalniać się do krwiobiegu, powodować groźne zatory oraz zakażać inne narządy organizmu. Dlatego inne skrajne powikłania kardiologiczne najczęściej obejmują: zespół posturalnej tachykardii ortostatycznej, zapalenie osierdzia, zawał serca i dorzut zawału serca (powiększenie obszaru martwicy mięśnia sercowego o nową tkankę martwiczą) oraz kardiomegalię, czyli powiększenia serca. Do objawów alarmowych z całą pewnością należy niewiązane z atakami paniki nierówne bicie serca.

Konieczność leczenia kanałowego nie bierze się z przypadku. Również kawitacje szczęki, czyli obszary niegojącej się kości i oporne na standardowe leczenie infekcje kości szczęki mogą być przyczyną bartonelozy. Specjalizujący się w endodoncji współpracownik dr. R. Mozayenii — przodującego specjalisty w leczeniu bartoneloz, cenionego kooperanta i serdecznego kolegi Breitschwerdta — zwraca uwagę, że w endodontycznej literaturze naukowej Bartonella jest wielokrotnie wyróżnianym czynnikiem, powodującym na przykład tworzenie się torbieli zębowych. Owe torbiele mogą prowadzić do chronicznych, trudnych do rozpoznania bólów głowy i twarzy. Zresztą częsta konieczność leczenia kanałowego może być jedną z manifestacji zakażenia naczyń krwionośnych, w którego przebiegu zaburzeniu ulega przepływ krwi w małych naczyniach krwionośnych, które doprowadzając krew do miazgi zęba, utrzymują go przy życiu.

Zasadniczo zmiany w mikrokrążeniu nie prowadzą do niczego dobrego. Głównie dlatego, że w zależności od lokalizacji blokady przepływu krwi, chory może doznawać fluktuacji objawów. Na przykład klasyczny przejaw bartonelozy — poranne apogeum bólu podeszwy stóp — w odpowiedzi na siłę nacisku równą ciężarowi ciała, wiąże się z urazem naczyń krwionośnych na poziomie stopy. Bóle stóp w bartonelozie to nie byle co. A potęgowe zakażeniem dodatkowo nabierają rangi nieproporcjonalnie dużych w swoim nasileniu.

Diagnostyka bartonelozy jest bardzo niedoskonała; hodowla bakterii przysparza całkiem niemałych problemów, wszak Bartonella to bakteria wymagająca — nie rośnie na standardowych podłożach i w związku z tym często — częściej, niż się przypuszcza — powoduje infekcje, które diagnostycznie określa się jako „ujemne”. Równie problematyczne są dostępne na polskim rynku komercyjne testy. W badaniu wykonanym metodą immunofluorescencjipośredniej (IFF) zwykle poszukuje się przeciwciał IgG oraz IgM przeciw Bartonella henselae i Bartonella quintana, ale błędem jest stosowanie owego testu jako testu przesiewowego. Po pierwsze, metoda IFF skupia się na wykrywaniu przeciwciał przeciw małemu podzbiorowi gatunków Bartonella. Po drugie, możliwe są potencjalne reakcje krzyżowe z innymi mikrobami. Po trzecie, badanie, które opiera się na odpowiedzi immunologicznej, nie jest badaniem czułym, gdyż bronią, jaką dysponuje bartonelozowy mikrob, jest zdolność do unikania odpowiedzi ze strony układu odpornościowego gospodarza. Żeby było jeszcze weselej zresztą, przypuszcza się, że dotychczas opisana strategia wcale nie wyczerpuje repertuaru małego intruza i że w jego zbrojowni musi się kryć coś jeszcze, coś, co tłumaczyłoby, dlaczegoo tak trudno potwierdzić diagnozę.

A co z metodą ELISA? Cóż, w niektórych laboratoriach za pomocą rzeczonej metody możemy wykryć przeciwciała IgG i ich miano przeciw antygenom aż 6 gatunków Bartonella. Szkopuł w tym, że jako metoda przesiewowa test ELISA nie sprawdza się. Wiadomo bowiem, że wyniki często są fałszywie negatywne, co odsuwa rozpoznanie zakażenia. Według osobistych statystyk Dr. R. Horowitza, wyniki testów ELISA wracają pozytywne u mniej niż połowy pacjentów, u których na podstawie badania metodą fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH), stwierdza się boreliozę z Lyme i związaną z nią bartonelozę.

Wykorzystując technikę łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR), możemy wykryć obecność lub oznaczyć ilość kopii DNA Bartonella we krwi, w płynach z jam ciała i tkankach. Owe tkanki mogą być wycinkiem z wątroby, serca, węzła chłonnego czy dowolnego innego narządu, z którego potem będzie można wyczytać coś wartościowego. Mogłoby się wydawać, że skoro metoda PCR nie wymaga identyfikacji morfologicznej, jest techniką znakomitą. Tymczasem testy te zostały zaprojektowane tak, aby móc wykryć DNA jedynie dwóch gatunków Bartonella. Oznacza to, że jeżeli chorego uczepi się gatunek bakterii inny niż badany, nie ma co liczyć na poprawną diagnozę.

Nawet najbardziej czułe metody wykrywania DNA w próbkach, niosą za sobą ryzyko fałszywie ujemnych wyników badań. Tym bardziej, jeśli chodzi o bakterie Bartonella, uzyskane, ujemne wyniki badań, nierzadko są powodem zarówno całkowitego braku fragmentów bakteryjnego DNA jak też niskiej ich zawartości, poniżej poziomu wykrywalności stosowanej metody PCR.

Wychodzi na to, że dni większości testów komercyjnych z polecenia lekarzy rzekomo stroskanych o chorych, są policzone. Przynajmniej na Zachodzie. Tam stanowią one starą, odłożoną do lamusa historię, jak to rutynowo stosowane badania konwencjonalnymi metodami ELISA, IFA i PCR pod względem ekonomicznym, praktycznym, etycznym i racjonalnym są najlepszym wyborem diagnostycznym. Owa historia, bynajmniej jeszcze nie w Polsce, wpisuje się w długą listę zmian, które diagnostykę bartonelozy uczynią niechybnie przyśpieszonym procesem, pozwalającym zmniejszyć odsetek ludzi błędnie „odsianych”. Z tego powodu nie trzeba chyba wspominać, że na Zachodzie chorzy mają dostęp do dużo lepszych badań, metodami — FISH i ePCR, które rzeczywiście święcą „triumfy”; otwierają drzwi do znacznie szerszego pola manewru, przy okazji nie szczędzą dyskusji, która toczy się w środowisku członków organizacji ILADS (The International Lyme and Associated Diseases Society) już od jakiegoś czasu, a i do Polski zapewne szybko przywędruje. O ile już nie przywędrowała, jednak różnica polega na tym, że na Zachodzie o problemie dyskutuje się codziennie, u nas, jeśli ktokolwiek, to tylko w kuluarach pomiędzy pacjentami. Cóż jednak – tak czy inaczej owe techniki umożliwiają prawidłowe rozpoznanie inwazji z bardzo wysokim prawdopodobieństwem. Zwłaszcza ePCR daje najlepsze efekty izolacji. Ową izolację uzyskuje się dzięki zastosowaniu podłoża BAPGM (Bartonella Alpha Proteobacteria Growth Medium) z następową identyfikacją bakterii nader czułym testem PCR. Takie podłoże zapewnia optymalne warunki do wzrostu Bartonella do poziomu wykrywalności, co w przypadku technik konwencjonalnych nie jest takie znowuż oczywiste.

Najistotniejszy zwrot, swoiste oh!, moment, w którym pojmujemy nagle, że do tej pory boreliozę medycy rozumieli źle, sprowadza się do towarzyszącej owej infekcji bartonelozy. Jak piszą autorzy, dolegliwości chorych na boreliozę z reguły nakładają się i potęgują wzajemnie, gdy pacjent zainfekowany jest patogenami współwystępującymi, a tak się składa, że boreliozie z reguły towarzyszą niesławne bakterie i pierwotniaki. W ogóle większość lekarzy łapie się za głowę, gdy stan pacjenta nie poprawia się w toku boreliozowej terapii. Tymczasem nie poprawia się, ponieważ klinicyści agresywne leczenie kierują nie tam, gdzie trzeba. „Zmiatają pod dywan bakterie Bartonella, pierwotniaki Babesia i podobne do nich bliżej nieznane Protomyxzoa rheumatica, by poświęcić uwagę krętkom Borrelia burgdorferi, czynnikowi sprawczemu boreliozy z Lyme” — hipotetyzuje Mozayeni. W feerii dowodów, na które badacze niszczący paradygmaty i zmieniający podwaliny wiedzy o chorobach wektorowych zwracają uwagę, znajduje się jeden dość kluczowy: Bartonella upośledza układ odpornościowy, co usposabia do przewlekania się infekcji boreliami i podatności na zakażenia oportunistyczne.

Podsumowując to, co czytaliśmy do tej pory: tak wygląda, w uproszczeniu i zarysie, ekosystem wyrosły wokół bartonelozy. Obraz rzeczonej jednostki chorobowej, jaki wyłania się z powyższego, może być niepokojący, jednak wskazuje możliwe kierunki terapii. Przede wszystkim uświadamia, że bartoneloza wymaga leczenia skojarzonego; wymierzonej w bakterie kilkumiesięcznej terapii agresywnej, pulsowej i rotacyjnej. Interwencja farmakologiczna jest niezbędna w przypadku zaawansowanych powikłań bartonelozy, jednak ma zastosowanie także u pacjentów „stabilnych”.

U pacjentów opornych na leczenie, doświadczających uporczywych nawrotów, z towarzyszącymi koinfekcjami lub obarczonych licznymi schorzeniami współistniejącymi, preferowaną strategią nie jest podwójna, a potrójna, nierzadko poczwórna terapia z uwzględnieniem dożylnego ceftriaksonu lub gentamycyny. Warto spytać, po co nam tyle rodzajów antybiotyków, skoro poniektórzy wciąż stosują starą poczciwą, wygodną dla chorego monoterapię. Otóż sprawa nie jest taka prosta. Zasadniczo Bartonella jest patogenem wewnątrzkomórkowym. Czasami jednak do działania przechodzi poza komórką i tam przejmuje dowodzenie. Nie ma żadnych wątpliwości, w takich okolicznościach antybiotyki, które charakteryzują się penetracją do wnętrza komórek, nie wchodzą w grę. To znaczy, wchodzą, jednakże nie w pojedynkę. Dlatego oprócz makrolidów, tetracyklin i ryfamycyn, rekomenduje się równoczesne wdrożenie cefalosporyn, które traktują postacie zewnątrzkomórkowe wyjątkowo bezlitośnie. Długoterminowa, co najmniej 6-miesięczna terapia pulsowa, skojarzona i z rotacją — zwykle rifampicyną w skojarzeniu z doksycykliną lub azytromycyną — na ogół działa lepiej niż terapia krótkotrwała, zapewnia efekt synergiczny, zapobiega nabywaniu przez bakterie oporności i minimalizuje działania niepożądane. Ale objawy i powikłania bartonelozy obserwowane są również w przebiegu innych chorób infekcyjnych. Przykładem takiego stanu rzeczy są powikłania okulistyczne, które mogą rozwinąć się zarówno wskutek boreliozy z Lyme, jak i toksoplazmozy (choroby odzwierzęcej, zwykle przenoszonej przez koty, wywoływanej przez Toxoplasma gondii — relatywnie bliskiego kuzyna pierwotniaka Babesia). Dlatego przed rozpoczęciem leczenia chory powinien zostać wnikliwie przebadany w kierunku potencjalnych koinfekcji a sama terapia dobrana tak że uwzględni aspekt biologii tych małych nikczemników. A to dlatego, że od długości cyklu rozwojowego patogenów zależy czas terapii, a co za tym idzie, jej skuteczność — wiele leków, w tym napomknięte już cefalosporyny są efektywne tylko wtedy, gdy określony mikroorganizm aktywnie dzieli się i replikuje. Dlatego w przypadku współzakażenia boreliami, ze względu na wydłużony proces namnażania bakterii, zastosowanie jednego cyklu antybiotykoterapii zwykle nie przynosi trwałej poprawy. Nie tylko to zresztą jest warunkiem skutecznej kuracji — w farmakoterapii bartonelozy stosuje się leki dobrane w zależności od typu zaburzeń. Jeśli dominują objawy okulistyczne, psychoemocjonalne i naurologiczne, leczenie powinno uwzględnić stosowanie leków wysoce lipofilnych, małocząsteczkowych, o dużym stopniu wiązania się z białkami osocza, więc i dość dobrze pokonujących barierę krew-oko i krew-mózg, a do takich niewątpliwie należą antybiotyki tetracyklinowe i ryfamycyny. Makrolidy i ryfamycyny stosuje się zwłaszcza w leczeniu symptomów wynikających z uszkodzenia nerwów obwodowych.

Wreszcie, należy wspomnieć o metodach alternatywnych. Chociaż farmakoterapia przewlekłej bartonelozy niejednokrotnie przynosi imponujące efekty i jest najczęściej stosowaną metodą leczenia, nadal chciałoby się czegoś więcej. Zawsze chce się więcej. Bo dlaczego właściwie terapia trwać ma 6 miesięcy, a nierzadko dłużej? Oczywiście, to dotyczy z reguły części chorych, tych, którym Bartonella od samego początku zalazła za skórę; mieli pecha i plan krótkotrwałej terapii im nie wystarczył. Tak czy owak, nie od dziś wiadomo, że relacja między patogenem a gospodarzem może poprawić się znacznie, gdy w farmakoterapię wplecie się naturalne środki terapeutyczne. Taka strategia pozwala uzyskać efekt synergii i wspierać leczenie na różnych płaszczyznach. Bo fakt, mamy antybiotyki, które w sposób celowany uderzają w bakterie Bartonella — wstrzymują wzrost i namnażanie się, ale też te leki sprzyjają rozrostowi grzybów. O infekcjach grzybiczych słyszeli wszyscy. Internet regularnie straszy przerostem grzybów Candida albicans. Nie bezpodstawnie zresztą, gdyż Candida, czego może nie każdy jest świadom, może stanowić pewne zagrożenie, a już na pewno wpłynąć na ograniczenie skuteczności terapii. Oczywiście sama ich obecność (choć może niekoniecznie aż tak masywna, jak w wyniku niewłaściwie dobranej terapii) nie zawsze musi oznaczać stan chorobowy i bezobjawowa kandydoza nie musi wcale wymagać leczenia. Candida, jako że stanowi florę fizjologiczną jelita może sobie w nim pomieszkiwać, nikomu nie wadząc. Jednakże biada temu, kto w farmakoterapii długoterminowej nie weźmie pod uwagę czegoś przeciwgrzybiczego, jak na przykład flukonazolu. Wszak pojawieniu się objawów chorobowych sprzyja antybiotykoterapia. Więc czy podawanie flukonazolu sprawę załatwi? Prawidłowa odpowiedź brzmi, jak to często w medycynie bywa, „to skomplikowane”. Dzięki pracom uczonym wiemy, że Candida może tworzyć strukturę określaną jako biofilm; niejaki pancerz, który czyni drożdżaki oporne na różnego rodzaju substancje. Dlatego rekomenduje się zastosowanie kombinacji: azole (flukonazol) lub polieny (nystatyna) plus naturalne związki przeciwgrzybicze (allicyna, kwas kaprylowy, berberyna, oleuropeina, oregano) i niszczące biofilm (monolauryna, enzymy proteolitycznebromelaina, papaina, pankreatyna, trypsyna, chymotrypsyna). Przy okazji część wymienionych, jak na przykład allicyna, wykazuje zdolność do przenikania przez barierę krew-mózg — tym samym związek jest pomocny w wypadku infekcji z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Albo oleuropeina, związek wyizolowany z liści oliwnych — historycznie, stosowany był w leczeniu malarii, przez co również babeszjozy (krewniakiem zarodźca malarii jest Babesia), poza tym jest znany ze swoich właściwości antyoksydacyjnych i wzmacniających układ odpornościowy. Poza tym badania wskazują, że oleuropeina korzystnie wpływa na układ sercowo-naczyniowy. A przecież symptomy sercowo-naczyniowe, można by rzec, kształtują naturę bartonelozy. Ale ów zoonozę definiuje szereg innych dolegliwości, wobec których istnieje cały wachlarz fitoterapeutyków. Wystarczy wymienić rośliny, takie jak Sida acuta, Polygonum Cuspidatum i Houttuynia cordata, choć przecież wiele innych szczyci się działaniem przeciwmikrobowym. Ta ostatnia zwłaszcza, chętnie wykorzystywana jest przez N. McFadzean Ducharme. Naturoterapeutka zaobserwowała, że w wyniku podawania, wielu jej pacjentów doznaje silnych neurologicznych objawów reakcji Herxheimera, więc na manifestacje ze strony OUN (poniekąd, bo brakuje solidnych danych o przechodzeniu związków aktywnych rośliny przez barierę krew-mózg) teoretycznie działa. Ale gdy Bartonella zajmie układ krwionośny, mamy do czynienia ze stanem zapalnym (już po ogólnym haśle „zajęcie układu krwionośnego” można się domyślać, że mówimy o chorobach, w których patologicznym procesom podlegają same ściany naczyń krwionośnych), a wówczas ewidentne preferencje do jego zmniejszania wykazuje Boswellia serrata, Stephania tetrandra i kurkumina. Ta ostatnia ma działanie naczynioprotekcyjne, dzięki czemu chroni mózg u osób po udarach. Ale napomknięte fitoterapeutyki niekiedy nie wystarczają. Zwłaszcza że zajęcie układu krwionośnego wiąże się często z zapaleniem kategorii najwyższej, zajmuje bowiem szczególnie chętnie — obok tych małych i średnich — naczynia dużego kalibru, a więc i aorty nie oszczędza, przyczyniając się do nieraz dramatycznych, choć niekoniecznie trwałych powikłań. A wtedy warto pamiętać o zastosowaniu synergicznych interwencji jak na przykład tlenoterapii hiperbarycznej lub dożylnych, acz krótkotrwale stosowanych wlewach glutationu. Jeśli jednak ktoś sądzi, że matka natura zapewniła nam naturalne lekarstwa, które w cudowny sposób cofną bartonelozowe powikłania, cóż, może się rozczarować. Z tego powodu, niestety, podejrzana jest idea leczenia bartonelozy jedynie fitoterapeutykami. Jeśli chodzi o pacjentów przystępujących do leczenia, z relatywnie słabą morfologią krwi, co ogólną kondycją organizmu, prawie zawsze okazuje się, że zioła pomagają. Nie wszystkie bynajmniej, ale przyjmowanie tych, które wykazują działanie immunomodulujące, może zaowocować awansem pacjenta do farmakoterapii. Poza tym raczej nie istnieją przeciwskazania do stosowania substancji wyizolowanych w celu utrwalenia rezultatów terapii. Dodać trzeba, że wszystko wskazuje na to, że środki te są zarówno bezpieczne, jak i skuteczne. I tak, oczywiście, nie wyczerpują tematu; wskazują jedynie, gdzie należy szukać, by leczenie dawało dobre rokowania.

Cel terapii zasadniczo jest dość prosty — należy usunąć przyczynę dolegliwości. Jeśli brać pod uwagę przebieg leczenia, jak to w bartonelozie bywa — zależy on od takich subtelności jak gatunek Bartonella, zakaźność należącego do ów gatunku szczepu oraz — o ile występują — zakażeń towarzyszących. Pomijając fakt, że Bartonella niekiedy zabija (wszystko dlatego, że bakteria powoduje rozliczne powikłania) docelowo dzieła zniszczenia dokonuje układ immunologiczny ustroju (co jest możliwe częściowo dzięki zmniejszeniu obecności patogenów, tak że przestają się opierać mechanizmom obronnym). Rzecz nie powinna być uważana za szokującą – nic to dla medycyny nowego, że słaby układ odpornościowy pacjenta nie uratuje (inaczej zapewne już na wstępie wyeliminowałby szalejące w organizmie szkarady). Dlatego wniosek, że na polu walki z bakterią chory odniesie sukces dzięki farmakoterapii wyłącznie, jest równie błędny, jak niebezpieczny. Gdy układ immunologiczny pozostawiony jest sam sobie, ot na pastwę losu, antybiotykoterapia w żadnym wypadku nie daje ochrony.

By uniknąć grożącej zanudzeniem wyliczanki leczniczych substancji pochodzenia naturalnego (jakie by one nie były, profil cytokin stanu zapalnego to nadal jedno z istotniejszych badań przed wdrożeniem terapii) wspomnę tylko, że dieta ketogenna to nader pożądana strategia w walce o wykorzenienie intruza. Mimo że Bartonella wydajnej replikacji nie zawdzięcza monosacharydom i dieta ketogenna nie zabiera bakterii jej głównego paliwa — aminokwasów, biorąc pod uwagę wpływ glukozy na organizm ludzki lub, mówiąc precyzyjniej — efekt „wyłączenia” ludzkich mechanizmów obronnych przy każdym „strzale” glukozy we krwi, wydaje się niemal oczywiste, że restrykcja węglowodanów jest płaszczyzną skutecznej terapii. Stąd pomysł dr. D. Klinghardta. Pomysł zaiste rewolucyjny — już w pierwszym miesiącu terapii, dieta moim podopiecznym przyniosła zmniejszenie obecnych na początku leczenia objawów o ponad połowę. Kolejne miesiące przyniosły dalszą poprawę bez istotnych efektów niepożądanych (wilczy apetyt na słodkie łatwo wytłumaczyć tym, że znakomita większość patogenów wprost szaleje za cukrem). I tak, oczywiście, to tylko case study. Opis przypadku to zawsze jedynie sygnał do dalszych poszukiwań. Ale ten konkretny sygnał rozpoczął w mojej praktyce zupełnie nową erę dla chorych na choroby wektorowe. Za jej pomocą pacjenci zapobiegają subklinicznemu niedoborowi witaminy C, jak i wielu innych witamin i minerałów zaangażowanych w utylizację cukru (ma to ogromne znaczenie dla silnego układu odpornościowego leczących się pacjentów). Stwierdzenie, że cierpiący na bartonelozę są bardziej podatni na uzależnienia i nadużycia, bynajmniej nie jest odkrywcze. Cukier aktywuje białko zwane delta-FosB a o prawdziwości tego stwierdzenia można się przekonać dając szansę badaniom z ostatnich kilku lat. Ów czynnik (ze względu na wpływ na zmiany w całym garniturze genetycznym komórek mózgu, szczególnie w obrębie układu nagrody) jest kluczowy i niezbędny do rozwoju jakiegokolwiek uzależnienia. Odkrycia naukowców pozwalają przypuszczać, że w wyniku restrykcji węglowodanów chorzy mogą doznawać psychoemocjonalnej ulgi. A to pewnie nie koniec niespodzianek, jakie szykuje pacjentom dieta ketogeniczna.

Wraz z udomowieniem zwierząt pojawia się nowe (w pewnym sensie) rozumienie tego, co od owego, czworonożnego towarzystwa możemy podłapać. Cała ta zewnętrzna menażeria, zwana również ektopasożytami (rdzeń ekto, a właściwie ektós wywodzi się z greki i oznacza na zewnątrz), sprzyja rozprzestrzenianiu bartonelozy wśród ludzi. To trochę jak z Jedwabnym Szlakiem, który wielokrotnie oskarżano o udział w szerzeniu trądu, wąglika, dżumy i innych takich. Jedwabny Szlak, zanim odkryto drogę Morską do Chin, był drogą łączącą Chiny z Azją Środkową, Bliskim Wschodem i Europą; w pewnym sensie tyglem, w którym mieszały się nie tylko towary, ale też najróżniejsze mikro- i makroorganizmy. W końcu nieuniknione było przenoszenie owych organizmów podczas wędrówek ludności. Stąd rośliny i zwierzęta inwazyjne, stąd też zawleczone w różnorakie miejsca — czasem przypadkowo, czasem z premedytacją — schorzenia. Nie dajmy więc się nieświadomie wystawiać na infekcje, przed którymi w normalnych warunkach staramy się chronić. O ile profilaktyka zakażeń oparta na strachu to strategia nader wątpliwa, pomyślmy o zachowaniu higieny obcowania z pupilem, a także – przede wszystkim profilaktyce weterynaryjnej. Wielu hodowców i właścicieli czworonogów nie robi corocznych, a co dopiero co półrocznych badań. Owszem, szukają pomocy medycznej, kiedy jest ona konieczna, ale rzadko robią coroczne badania kontrolne. Bartoneloza może pozostać niewykryta przez wiele lat. Zwierze może wyglądać na zdrowe i nie zdradzać żadnych objawów choroby. Dlatego poddawanie zwierząt rutynowym badaniom, zwłaszcza manualnemu rozmazowi krwi w celu wykluczenia zakażenia jest warunkiem skutecznej prewencji, a także zachowania silnego układu odpornościowego czworonoga, co zresztą ma nader istotne znaczenie w kontroli przeciwpchelnej. Zwierzę osłabione, mające styczność ze skażonym pchłami środowiskiem, z reguły miejscami, w których rotacja potencjalnych przenosicieli — psów lub kotów — jest wzmożona, w łatwy sposób może stać się dla nich atrakcyjnym celem. Natomiast wracając jeszcze do układu odpornościowego pupila, aby zapobiec spadkowi jego formy, najprostszą i skuteczną metodą jest okresowe odrobaczanie oraz oddawanie do badania prób kału w kierunku pasożytów, na które standardowy program odrobaczania nie działa. Ponadto wskazana jest kontrola prawidłowej masy ciała, właściwe odżywianie, do którego fizjologicznie przystosowany jest psi i koci przewód pokarmowy, a także zapewnienie zwierzęciu codziennej dawki ruchu. Wszak koty i większość psów mają biologicznie zaprogramowaną potrzebę polowania. Koty niewychodzące i psy niezaznające „psiej wolności”, przebywając w czterech ścianach, są narażone na nudę, a co za tym idzie, mają notoryczną tendencję do atakowania człowieka, jeśli w domu nie ma innej stymulacji. Wyskakiwanie zza mebla, drapnięcie, ugryzienie i ucieczka – to zachowania łowieckie, które zwiększają ryzyko przeniesienia bakterii.

Jeśli jest jakiś ostateczny wniosek z tego, co czytaliśmy do tej pory, to taki, że choć objawy bartonelozy biją na głowę niejeden problem medyczny, bynajmniej przez znakomitą większość medyków, nie są brane pod uwagę. Powszechnie wiadomo, że podręczniki o tematyce mikrobiologicznej nie poświęcają bartonelozie należytej uwagi — zaledwie kilka stron materiału, podaje w wątpliwość opanowanie i zrozumienie tej potencjalnie śmiertelnej w skutkach choroby (bartoneloza wykryta zbyt późno potrafi mieć, co wyjaśniliśmy, dramatyczny przebieg). Prawda jest taka, że bez istotnej zmiany w zbiorowej świadomości problem bartonelozy (de facto każdej innej choroby wektorowej) zawsze pozostanie brakiem problemu i nadal będziemy dziwić się, że w świecie medycyny wobec większości schorzeń brakuje naukowego konsensusu. Wreszcie pozostaje zapamiętać, że wiedza o naturze, co drodze szerzenia zakażenia, może w przemyślany sposób uchronić nas przed zagrożeniem bądź stawić im czoło. Abstrahując tu od niezliczonych sekretnych porad, jak odstraszyć kleszcze, w tej mierze nie powinno być dla miłośników czworonogów zaskoczeniem, że zachowanie pewnego dystansu w odniesieniu do zwierząt stanowi główną strategię prewencyjną. Nie musi to w żadnym razie oznaczać rezygnacji z posiadania psa lub kota, na pewno jednak pociągnie za sobą pewne ograniczenia w kontaktach z pupilem i nowe obowiązki, choćby takie, jak regularna profilaktyka weterynaryjna.

Literatura:

Billeter S.A., Levy M.G., Chomel B.B., Breitschwerdt E.B. Vector transmission of Bartonella species with emphasis on the potential for tick transmission. Med Vet Entomol. 2008, 22(1):1-15.

Morick D., Krasnov B.R., Khokhlova I.S., Gutierrez R., Gottlieb Y., Harrus S. Vertical nontransovarial transmission of Bartonella in fleas. Mol Ecol. 2013, 22(18):4747-52.

Regier Y., O’Rourke F., Kempf V. A. J., Bartonella spp. - a chance to establish One Health concepts in veterinary and human medicine. Parasit Vectors. 2016, 9:261.

Lantos P.M., Maggi R.G., Ferguson B., Varkey J., Park L.P., Breitschwerdt E.B., Woods Ch.W. Vector-Borne and Zoonotic Diseases. 2014,14(8):563-570.

Schaller J.L. What You May Not Know About Bartonella, Babesia, Lyme Disease and Other Tick & Flea-Borne Infections: Improving Treatment Speed, Recovery & Patient Satisfaction. International University Infectious Disease Press; 2012.

Schaller J.L., Mountjoy K. Checklists for Bartonella, Babesia and Lyme Disease. International Academic Infection Research Press; 2012.

North Carolina State University. New Bartonella species that infects humans discovered. ScienceDaily. January 8, 2009. https://www.sciencedaily.com/releases/2009/01/090106145006.htm

Vissotto de paiva Diniz P.P., Neves Ferreira Velgo P.E., Urso Pitassi L.H., Rovani Drummond M., Grosselli Lania B., Lourdes Barjas-Castro M., Sowy S., Breitschwerdt E.B., Gerardi Scorpio D. Risk Factors for Bartonella species Infection in Blood Donors from Southeast Brazil. PLoS Negl Trop Dis. 2016, 10(3):e0004509.

Horowitz R. How Can I Get Better?: An Action Plan for Treating Resistant Lyme & Chronic Disease. St. Martin's Griffin; 2017.

Lantos P.M., Maggi R.G., Ferguson B., et al. Detection of Bartonella species in the blood of veterinarians and veterinary technicians: a newly recognized occupational hazard? Vector Borne Zoonotic Dis. 2014, 14(8):563–570.

Bartonella infection in cats. Galaxy Diagnostics. May 7, 2014. http://www.galaxydx.com/web/2014/bartonella-infection-in-cats.

Chomel B.B., Abbott R.C., Kasten R.W., Floyd-Hawkins K.A., Kass P.H., Glaser C.A., Pedersen N.C., Koehler J.E. Bartonella henselae prevalence in domestic cats in California: risk factors and association between bacteremia and antibody titers. J Clin Microbiol. 1995, 33(9):2445–50.

Diniz P.P., Morton B.A., Tngrian M., Kachani M., Barrón E.A., Gavidia C.M., Gilman R.H., Angulo N.P., Brenner E.C., Lerner R., Chomel B.B. Infection of domestic dogs in Peru by zoonotic Bartonella species: a cross-sectional prevalence study of 219 asymptomatic dogs. PLoS Negl Trop Dis. 2013,  5;7(9):e2393.

Chomel B.B., Boulouis H.J., Maruyama S., Breitschwerdt E.B. Bartonella spp. in pets and effect on human health. Emerg Infect Dis. 2006, 12(3):389-94.

Peake T. Disease caused by insect bites can be transmitted to children at birth, NC State researcher finds. NC State News. May 3, 2010. http://news.ncsu.edu/2010/05/bartonella/

Kehoe S.P., Chomel B.B., Stuckey M.J., Kasten R.W., Balakrishnan N., Sacks B.N., Breitschwerdt E.B. Zoonotic Bartonella species in cardiac valves of healthy coyotes, California, USA. Emerg Infect Dis. 2014, 20(12):2133-2136.

Breitschwerdt E.B., Maggi R.G., Lantos P.M., Woods C.W., Hegarty B.C., Bradley J.M. Bartonella vinsonii subsp. berkhoffii and Bartonella henselae bacteremia in a father and daughter with neurological disease. Parasit Vectors. 2010, 3(1):29.

Khayyal M.t., el-Ghazaly M.A., Abdallah D.M., Nassar N.N., Okpanyi S.N., Kreuter M.H. Blood pressure lowering effect of an olive leaf extract (Olea europaea) in L-NAME induced hypertension in rats. Arzneimittelforschung. 2002, 52(11):797-802.

Sellem D., Chen E., Benso B., Pardi V., Murata R.M. In vitro evaluation of antifungal activity of monolaurin against Candida albicans biofilms. PeerJ. 2016, 4:e2148.

Bartonella Patented ePCR™ Panel for Confirmation of Chronic Infection. Galaxy Diagnostics. http://www.galaxydx.com/web/pdfs/HHTestPerformance.pdf.

Maggi R.G., Mozayeni B.R., Pultorak E.L., Hegarty B.C., Bradley J.M., Correa M., Breitschwerdt E.B. Bartonella spp. Bacteremia and Rheumatic Symptoms in Patients from Lyme Disease–endemic Region. Emerg Infect Dis. 2012;18(5):783–791

Lee S.A., Plett S.K., Luetkemeyer A.F., Borgo G.M., Ohliger M.A., Conrad M.B., Cookson B.T., Sengupta D.J., Koehler J.E. Bartonella quintana Aortitis in a Man with AIDS, Diagnosed by Needle Biopsy and 16S rRNA Gene Amplification. J Clin Microbiol 53:2773–2776.

Peake T. Disease caused by insect bites can be transmitted to children at birth, NC State researcher finds. NC State News. May 3, 2010. http://news.ncsu.edu/2010/05/bartonella/

Takemura A.F. Fossilized Feces Reveal Silk Road Parasites. The Scientist. July 25, 2016. http://www.the-scientist.com/?articles.view/articleNo/46634/title/Fossilized-Feces-Reveal-Silk-Road-Parasites/

Ghezzi P., Role of glutathione in immunity and inflammation in the lung. Int J Gen Med. 2011, 4:105–113.

Unfirer S., Kibel A., Drenjancevic-Peric I. The effect of hyperbaric oxygen therapy on blood vessel function in diabetes mellitus. Med Hypotheses. 2008, 71(5):776-80.

Mishra S., Palanivelu K. The effect of curcumin (turmeric) on Alzheimer's disease: An overview. Ann Indian Acad Neurol. 2008, 11(1): 13–19.

McFadzean Ducharme N. Lyme Brain: The Impact of Lyme Disease on Your Brain, and How To Reclaim Your Smarts. BioMed Publishing Group; 2016.

Rosenblatt J., Reitzel R.A., Read I. Caprylic acid and glyceryl trinitrate combination for eradication of biofilm. Antimicrob Agents Chemother. 2015, 59(3):1786-8.

Buhner, Stephen Harrod. Healing Lyme: Natural Healing and Prevention of Lyme Borreliosis and Its Coinfections. Raven Press; 2005.

Aggarwal B.B., Gupta S.C., Sung B. Curcumin: an orally bioavailable blocker of TNF and other pro-inflammatory biomarkers. Br J Pharmacol. 2013, 169(8):1672-92.

Chen W., Qi J., Feng F., Wang M.D., Bao G., Wang T., Xiang M., Xie W.F. Neuroprotective effect of allicin against traumatic brain injury via Akt/endothelial nitric oxide synthase pathway-mediated anti-inflammatory and anti-oxidative activities. Neurochem Int. 2014, 68:28-37.

Chenoweth M.R., Somerville G.A., Krause D.C., O’Reilly K.L., Gherardini F.C. Growth Characteristics of Bartonella henselae in a Novel Liquid Medium: Primary Isolation, Growth-Phase-Dependent Phage Induction, and Metabolic Studies. Appl Environ Microbiol. 2004, 70(2):656–663.

Dehio C. Bartonella interactions with endothelial cells and erythrocytes. Trends Microbiol. 2001, 9(6):279-85.

Strasheim C., New Paradigms in Lyme Disease Treatment: 10 Top Doctors Reveal Healing Stratgies That Work. BioMed Publishing Group, LLC; 2016.

Sanchez A., Reeser J.L., Lau H.S., Yahiku P.Y., Willard R.E., McMillan S.J., Cho S.Y., Magie A.R., Register U.D. Role of sugars in human neutrophilic phagocytosis. Am J Clin Nutr. 1973, 26:11 1180-1184.

Schaller J.L., Burkland G.A., Langhoff P.J. Do Bartonella Infections Cause Agitation, Panic Disorder, and Treatment-Resistant Depression?. MedGenMed. 2007, 9(3):54.

Rolain J.M., Arnoux D., Parzy D., Sampol J., Raoult D. Experimental infection of human erythrocytes from alcoholic patients with Bartonella quintana. Ann N Y Acad Sci. 2003, 990:605-11.

Skomentuj

Upewnij się, że pola oznaczone wymagane gwiazdką (*) zostały wypełnione. Kod HTML nie jest dozwolony.