Welcome visitor you can log in or create an account

Mózgolubna Toxocara

O glistach niby każdy słyszał. No ale słyszeć to jedno, a zobaczyć wynik pozytywny w korelacji z objawami infestacji to trochę innej klasy przeżycie, ot achievement.

Zarażenie pasożytami zatem, konkretniej zaś glistą psią lub kocią (przy okazji, ich naukowe nazwy to, kolejno — Toxocara canis i Toxocara cati) to temat, który warto ugryźć. Warto, bo ofiarami toksokarozy łatwo padają zarówno dzieci, jak i dorośli. Gdyby tego było mało, nierozpoznana prowadzi do nader poważnych powikłań. Jakich? Cóż, to zależy od postaci klinicznej choroby. W tym przypadku rzecz dotyczyła postaci zlokalizowanej lub, mówiąc precyzyjniej — mózgowej, aczkolwiek obok niej, wymienia się także postać układową, która dorobiła się określenia „zespół larwy wędrującej trzewnej" (syndroma larvae migrantis visceralis). Domyślacie się dlaczego? To pacjenci lub pacjentki z bogatą najczęściej historią objawów wywodzących się z organów wewnętrznych, niekoniecznie na tyle oczywistych, by skłaniać chorych poważnie już przecież obciążonych zdrowotnie, do kolejnych wizyt lekarskich. Jednak nie dlatego, że objawy nie są na tyle dokuczliwe, a dlatego, że po n-tej wizycie, z której nie wynika nic, co mogłoby pacjent(kę)a zaskoczyć, zwyczajnie się odechciewa. Umówmy się — to specjaliści chorób zakaźnych dopiero skrupulatnie lustrują w poszukiwaniu możliwie największej liczby symptomów wskazujących na robaczycę, i tak, czasem pojawią się wątpliwości, ale nierzadko do postawienia diagnozy ostatecznie dochodzi. Problem w tym, że aby do zakaźnika trafić, najpierw trzeba wpaść na to, że w Polsce podejście do chorób pasożytniczych jest nazbyt lekkie; że lekarz pierwszego kontaktu na tego pokroju chorobach się nie zna, tematem jakoś szczególnie się nie interesuje i prawdopodobnie Google prędzej podsunie satysfakcjonujące rozpoznanie (nie jest to wiedza tajemna, że lekarzom POZ nawet w zakresie teoretycznym – o chorobach pasożytniczych wiedzy brakuje), które zakaźnik tylko potwierdzi, ewentualnie zróżnicuje. Darujemy sobie jednak te ogóle dywagacje.

Wobec przytłaczającej większości robaczyc rozpoznanie kliniczne zachodzi na podstawie objawów w połączeniu z potwierdzoną obecnością lub brakiem przeciwciał przeciwko antygenom pasożyta. Jeśli materiałem do badania jest kał, w nim poszukuje się cyst lub jaj. Niekiedy rozpoznanie mogą ułatwić inne badania. Na przykład w diagnostyce giardiozy, choroby pasożytniczej wywoływanej przez pierwotniaka Giardia lamblia, pomocna jest gastroskopia. Najczęstszym wskazaniem do wykonania są towarzyszące pacjentowi uporczywe biegunki, stąd niekiedy można się zetknąć w wynikach histopatologicznych pobranego wycinka z frazą „W wycinkach błona śluzowa dwunastnicy ogniskowo o miernie skróconych i poszerzonych kosmkach”. Decydujące znaczenie w tej mierze ma Giardia wyposażona w niejaką przyssawkę, za pomocą której przyczepia się do błony śluzowej jelita. To prowadzi do częściowego zaniku kosmków, a co za tym idzie objawów złego trawienia i wchłaniania. Jednakże rzecz bywa groźniejsza, jeśli trofozoity zawędrują do pęcherzyka żółciowego lub wyrostka robaczkowego, przy okazji często powodując stan zapalny. Czasami jednak stan zapalny oznacza jedno: cholecystektomię lub appendektomię. Toteż lepiej nie tyle sprawnie zdiagnozować powikłania giardiozy, ile w miarę możliwości do niej nie dopuścić bądź wykryć ją wcześnie i wcześnie wyleczyć.

Jednak przejdźmy do rzeczy. Co czyni toksokarozę OUN szczególną na tle innych robaczyc? Ano to, że stwierdzenie odbywa się ex iuvantibus, czyli na podstawie skuteczności specyficznego dla tej choroby leku. Oczywiście zdarzają się wyjątki jak ten zilustrowany poniższymi zdjęciami rezonansu magnetycznego (MR). 

mm4334

Obecność w strukturach korowo-podkorowych obu półkul mózgu obszarów hiperintensywnych, zwykle nie budzi wątpliwości co do aktywnej helmintozy, o ile u chorego jednocześnie stwierdzi się obecność swoistych przeciwciał IgG skierowanych przeciwko antygenom Toxocara spp czy choćby i objawy natury neurologicznej.

Jednak nie wszystkie przypadki kwalifikują się do szybkiego rozpoznania. Dziewiętnastolatka skarżyła się na rozliczne, choć mało specyficzne, dolegliwości: zawroty głowy, bezsenność, tachykardię, stany depresyjne i zaburzenia lękowe z napadami lęku. Pod kątem nerwicy lękowej i ADD (Attention Deficit Disorder) pacjentkę zdiagnozowano już w wieku szkolnym. Symptomy natury psychoemocjonalnej: depersonalizacja, derealizacja, brak koncentracji, trudności z podejmowaniem decyzji — w porozumieniu z lekarzem, maskowała sertraliną, klomipraminą i metylofenidatem, zmieniając tylko dawki leków, wszak z racji swej lokalizacji, choroba przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Tak czy owak, leki, podobnie jak dość nieswoiste objawy odsunęły diagnozę o całe 7 lat (sic!). Temat odżył niedawno – trudno stwierdzić czy wskutek nasilonych zawrotów głowy, czy potwornego zmęczenia, które miało rzekomo być konsekwencją niewłaściwej diety i niejakim powodem zgłoszenia. MR i EEG nie wykazało, rzecz jasna, nic. Podręcznikowej eozynofilii nie stwierdzono, podobnie jak oznak niedokrwistości. Wynik testu Western blot przyszedł wątpliwy. Zarażenie Toxocarą zapewne przeoczyłabym, gdybym nie zasugerowała chorej powtórzenia badania. Toteż po 3 tygodniach pacjentka ponownie wykonała test, który tym razem okazał się jednoznacznym wskazaniem do leczenia.

Przypadki podobne temu powyżej opisanemu, kiedy to diagnostyka wymaga nie tyle wiedzy, ile wyobraźni i skrupulatności, nie są wcale rzadkie. Sześćdziesięciopięcioletnia Niemka cierpiała na depresję i zaburzenia poznawcze; tak to zespół objawów klinicznych, będących wczesną przedkliniczną fazą choroby Alzheimera. Jak mogło się coś takiego skończyć bez odpowiedniego leczenia (a wszystko na to wskazywało!) łatwo sobie wyobrazić. Leczenie? Ale w jakim celu? W morfologii krwi obwodowej odchyleń nie stwierdzono. Odczyny serologiczne nie wskazywały na helmintozę. Elektroencefalografię i tomografię komputerową głowy oceniono jako prawidłową.
Na szczęście do prawdziwego punktu zwrotnego doszło, gdy pacjentkę poddano punkcji lędźwiowej. W płynie mózgowo-rdzeniowym — ku zaskoczeniu wszystkich — stwierdzono eozynofilię i dodatnie miano przeciwciał przeciwko Toxocara canis. Leczenie wszczęto, rzecz zakończyła się dobrze.

Życie Toxocary przebiega w trzech formach. Może być jajem, spoczywającym gdzieś w glebie lub w ludzkim domostwie, może być larwą inwazyjną II stadium (L2), stwarzającą poważne zagrożenie dla tych, którzy ją połkną, ale może też, osiągnąwszy dojrzałość, przejść w stan uśpienia lub przedsięwziąć odpowiednie działania. U psów samczyków, których życie nie przekroczyło 5 tygodni, dla larw L3 zabawa się kończy. Drogą krwionośną przedostają się do różnych tkanek i narządów, gdzie przechodzą w stan uśpienia. A o czym śni taka larwa pogrążona w śnie? No cóż, zapewne o niczym, gdyż w stanie tak zwanej diapauzy nie zachodzi niemal przemiana materii. Pasożyt nie zużywając przez to energii, może przetrwać w żywicielu przez okres wielu lat. U suk, larwy nie zapadają w prawdziwy sen. To znaczy, zapadają, lecz na krótko i jakby w półsen, podczas którego czekają na już najdrobniejsze sygnały hormonalne spowodowane ciążą i laktacją zwierzęcia. Wówczas larwy wywędrowują ze swojej pierwotnej lokalizacji i ruszają w świat, by zostać przekazane potomstwu (do zarażenia szczeniąt dochodzi już w macicy, a po urodzeniu także przez siarę lub mleko suki).

W wypadku człowieka rzecz wygląda troszeczkę inaczej. Człowiek jako żywiciel przypadkowy zaraża się larwą L2, która po wtargnięciu, oprócz swobodnej wędrówki w stronę interesujących ją narządów, nie osiąga dojrzałości i nie rozmnaża się.

Dla człowieka głównym źródłem inwazji są psy i koty. Wspominałam już o tym, jak przebiega łańcuch zarażenia od małego gryzonia do psa lub kota i jakie problemy stwarza psie, lub kocie łajno? Jeżeli czworonogi zjedzą drobnego ssaka, np. zarażonego gryzonia, takiego jak mysz, chociażby (a istnieje wiele psów i kotów polujących na myszy!), wówczas przy załatwianiu grubszej potrzeby wydalają również tysiące jaj (wydalone jaja potrzebują 2-3 tygodni, aby dojrzeć i stać się inwazyjne). Po czym starannie się wyliżą pod ogonem i po futrze i już mogą roznosić po mieszkaniu jaja maleńkie jak ziarnka pyłku. W ogóle człowiek, jako właściciel, powinien zachować czujność, gdy jego pies tarza się w psich odchodach albo nawet je zjada. Jaja glisty, po takiej kąpieli w ekskrementach mogą sypać się z futra czworonoga — i to najprawdopodobniej w pokoju dziennym. Wtedy człowiek zajmuje miejsce myszy, w której pierwotnie miały one wylądować. Takie myszy, o czym już wspomniałam, są wyjątkowo chętnie pożerane przez psy. Ale naturalnie nie z człowiekiem w roli pośredniego żywiciela — jego, czeka ciężka choroba, która w zależności od lokalizacji jest bardzo trudna do leczenia. Świeżo usmarowane łajnem psy należy dlatego poddać solidnemu prysznicowi, a po każdym, bliższym kontakcie z czworonogiem umyć ręce.

Nie brzmi to najlepiej, jednak dla glisty dziecko to prawdziwie szczęśliwy traf. Specyficzne zachowania wieku dziecięcego, takie jak wkładanie brudnych palców do ust, zwłaszcza podczas zabawy na zewnątrz, sprzyja zasiedleniu organów wewnętrznych. Poza tym, kto bardziej niż dziecko łaknąłby towarzystwa zwierząt tak, że najchętniej spałoby w kojcu swego pupila, pochrapując z zadowoleniem? Pytanie tylko, co z jakością tej miłości? Czy zwierzęta nie służą tu jako siewcy pasożytów?

Oczywiście, istnieją też inne drogi szerzenia. Człowiek zjeść może dojrzałe jajeczko — czy to spożywając niemyte warzywa bądź owoce, czy jedząc surowe bądź niedogotwane mięso — i też się zarazić.

I nie, nie zachęcam do profilaktycznego odrobaczania. W przypadku toksokarozy bynajmniej nie jest to takie proste (poza tym w wielu przypadkach choroba przebiega poronnie i pozostawia się ją samą sobie). Jak się więc zabezpieczyć? Zasadniczo odrobaczając swojego psa lub kota. W szczególności zaś niesforne szczenię, które nie gardzi kupami swoich pobratymców (zakładam, że właściciele nie kultywują zwyczaju odrobaczania). Jeśli chodzi o kocury i kotki niewychodzące, ryzyko wydalenia jaj glisty jest teoretycznie niewielkie. Z kolei chcąc zapobiegać toksokarozie u dziecka, a nie pupila, wystarczyć powinno przestrzeganie podstawowych zasad higieny — niewkładanie palców do ust, mycie rąk (przed jedzeniem, po bliskim kontakcie z pupilem czy po zabawie w piaskownicy), i przede wszystkim edukacja. Ci rodzice, którzy nie chcą narażać na szwank swojej latorośli, wiedzą, że nauka to podstawa. Uczą, że w kojcu z psem się nie śpi, że zbrylony żwirek w kuwecie to nie cukierek i że łopatki z piaskownicy nie wylizujemy, a kopiemy dołki.

Literatura:

Holland C.V., Hamilton C.M. The significance of cerebral toxocariasis: a model system for exploring the link between brain involvement, behaviour and the immune response. Journal of Experimental Biology. 2013. 216:78-83.

Richartz E., Buchkremer G. [Cerebral toxocariasis: a rare cause of cognitive disorders. A contribution to differential dementia]. Nervenarzt. 2002. 73(5):458-62.

Loukas A., Maizels R.M. Cloning and characterisation of a prohibitin gene from infective larvae of the parasitic nematode Toxocara canis. DNA Seq. 1998. 9(5-6):323-8.

Halliez M. C.M., Buret A.G. Extra-intestinal and long termin consequences of Giardia duodenalis infections. World J Gastroenterol. 2013. 21;19(47):8974-8985.

Filaux J., Magnaval J.F. Laboratory diagnosis of human toxocariasis. Vet Parasitol. 2013. 15;193(4):327-36.

Boczoń K., Deryło A., Drewa G., Grytner-Zięcina B., Hadaś E., Humiczewska-Rajska M., Jankowski S., Kurnatowska A., Kurnatowski P., Kuźna-Grygiel W., Kwaśniewska J., Siuda K., Solarz K., Wiczkowski A. Parazytologia i akaroentomologia medyczna. Wydawnicto Naukowe PWN; 2017. 

Hoffmeister B., Glaeser S., Flick H., Pornschlegel S., Suttorp N., Bergmann F. Cerebral toxocariasis after consumption of raw duck liver. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2007. 76(3): 600-602.

 

Skomentuj

Upewnij się, że pola oznaczone wymagane gwiazdką (*) zostały wypełnione. Kod HTML nie jest dozwolony.