Welcome visitor you can log in or create an account

Ketoza w perspektywie klinicznej — mitochondriopatie i (neuro)borelioza. Rozmowa z Dawidem Dobropolskim

Przewlekła neuroborelioza, podobnie jak inne choroby odkleszczowe atakujące układ nerwowy indukują zjawisko wysokiego zapotrzebowania na energię, które przekracza możliwości metaboliczne mitochondriów. Naruszenie metabolizmu jest kluczowym czynnikiem w patogenezie szeregu zaburzeń, które obserwujemy w neuroboreliozie. Zakłócenia w gospodarce neuroprzekaźników i upośledzenie procesów detoksykacji są tylko niektórymi z nich. Dlatego celem właściwego podejścia terapeutycznego jest naprawa centrów energetycznych komórki. Czy i w jaki sposób możemy tego dokonać? Czy możemy dać "nowe życie" mitochondriom, uruchamiając takie narzędzia, którymi już dysponujemy? Czy możemy zapobiec mitochondriopatii związanej z chroniczną ekspozycją na czynnik infekcyjny dzięki przebudowie życia na bliższe naturze? Poznajcie zdanie eksperta w kwestii ketozy i jej kontekstów — Dawida Dobropolskiego.

Aleksandra Poncyljusz: Dawid, moje zainteresowanie zastosowaniem ketozy u osób cierpiących na neuroboreliozę i pozostałe choroby odkleszczowe manifestujące się objawami ze strony układu nerwowego, zrodziło się po przeczytaniu rozdziału Twojej książki, dotyczącego epilepsji. Wspominasz w nim o możliwości osiągnięcia poprawy funkcji kognitywnych oraz zachowania wśród pacjentów pediatrycznych będących w stanie ketozy klinicznej. Czy mógłbyś wyjaśnić, czym jest ketoza kliniczna?

Dawid Dobropolski: Ketoza kliniczna jest formą terapii metabolicznej, czyli postępowania, które adresuje swój wpływ na podstawową funkcję życiową komórki, to jest – jej energię. Oczywiście nie byłbym sobą, gdybym poprzestał swoją wypowiedź na powyższym zdaniu i nie pokusił się o odrobinę filozofii, bowiem udzielenie odpowiedzi na obydwa Twoje pytania nie jest wbrew pozorom prostym zadaniem. Choć wielu z nas chciałoby powiedzieć, że "ketoza jest stanem osiąganym poprzez restrykcję kaloryczną lub restrykcję węglowodanów w diecie" – kiedy "schodzimy" do poziomu mechanizmów molekularnych, wciąż nie wiemy do końca, czym tak naprawdę jest ketoza – natomiast rozumiemy coraz więcej, szczególnie to, jak ketoza się objawia.

W ketozie dochodzi do gruntownych zmian w metabolizmie komórkowym, dlatego naiwnym byłoby twierdzenie, że ketoza wpływa tylko na jeden określony mechanizm.

Oprócz złożoności samego metabolizmu komórkowego rozległość problemu potęguje fakt, że epilepsja posiada różne oblicza, dlatego w zależności od etiologii choroby, ketoza może wpływać na różne mechanizmy — i przynosić (lub nie) różne skutki. W świecie medycyny zachodniej samo stosowanie diety ketogenicznej sięga już prawie 100 lat (stulecie będziemy obchodzić notabene w 2021 roku), jednakże identyfikacja mechanizmów tego stanu jest stosunkowo bardzo młodą dziedziną. Ponadto, tak jak choroby mają różne oblicza — dokładnie tak samo jest z ketozą.

W przypadku ketozy klinicznej dwa aspekty zdają się odgrywać kluczową rolę niemalże we wszystkich chorobach i są nimi: (a) inhibicja metabolizmu glukozy oraz (b) jednoczesne zwiększenie dostępności i metabolizmu ciał ketonowych.

Dzięki pracy wielu naukowców na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat i nawet częściowej identyfikacji mechanizmów oddziaływania ketozy na poziomie komórkowym, to "ketogeniczne armamentarium" wykracza (choć oczywiście nie wyklucza) dziś daleko poza stosowane wcześniej, w zasadzie tylko dwa narzędzia, czyli post i restrykcję węglowodanową.

Czyniąc zatem historię krótką — na pytanie o to, czym jest ketoza kliniczna, odpowiem: jest to środowisko, cechujące się gruntowną zmianą energetyki organizmu, gdzie zmniejszenie metabolizmu glukozy z jednoczesnym zwiększeniem metabolizmu ciał ketonowych, generuje szereg konsekwencji o charakterze terapeutycznym w skojarzeniu z innymi terapiami, bądź w przypadku samodzielnej terapii wykorzystującej stan ketozy.

AP: Jakie znaczenie ma ketoza kliniczna w kontekście wspomnianego w rozdziale sukcesu terapeutycznego?

DD: Określenie znaczenia ketozy klinicznej i sukcesu zastosowania tego stanu w przypadkach epileptycznych nie może być jednotorowe, ponieważ, jak wspomniałem wcześniej, epilepsja jest określeniem bardzo rozległej grupy zaburzeń neurologicznych o częściowo podobnych objawach, ale nie o identycznych mechanizmach. Dziś uważam, że w każdym przypadku, gdzie ketoza przyniosła pożądany efekt, nie chodziło o wpływ na tylko jeden mechanizm komórkowy, a o zdecydowanie bardziej rozległe działanie.

W przypadku epilepsji, ketoza wielokrotnie stanowi formę samodzielnej terapii, co wynika częściowo z jej skuteczności, a częściowo z relatywnie niegroźnych skutków ubocznych w porównaniu do tych, które są związane z lekami przeciwpadaczkowymi; choć w dalszym ciągu panuje trend uznawania ketozy za ostatnią deskę ratunku, próbując w pierwszej kolejności leczenia farmakologicznego, bez wprowadzania pacjenta w "reżim dietetyczny". Warto jednak zauważyć, że to właśnie epilepsja stanowi katalizator zainteresowania ketozą w świecie medycyny zachodniej i w kręgach akademickich.

AP: Interesujące wydają się zwłaszcza mechanizmy dyktujące efekt terapeutyczny tego stanu.

DD: Rozpoznanie mechanizmów powinno być naturalną konsekwencją traktowania ketozy w sposób naukowy. Na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat zidentyfikowano co najmniej kilka możliwych mechanizmów, które prawdopodobnie odpowiadają za terapeutyczny wpływ ketozy na zaburzenia neurologiczne i są to między innymi: (i) stymulacja biogenezy mitochondriów; (ii) modulacja PPAR (głównie ze względu na wyższe spożycie kwasów tłuszczowych, wśród których istnieją aktywatory PPAR, między innymi kwas C:10, należący do MCT, czy chociażby DHA i metabolity tego kwasu); (iii) β-hydroksymaślan został zidentyfikowany nie tylko jako substrat energetyczny, ale również jako inhibtor HDAC, stając się jednym z czynników epigenetycznych i wpływając na geny kodujące między innymi BDNF, katalazę, czy też mangano zależną dysmutazę ponadtlenkową (MnSOD); (iv) zmieniając proporcje dwóch metabolitów Cyklu Krebsa [izocytrynian:alfaketoglutaran], utylizacja ketonów zamiast glukozy, powoduje także zmianę stanu redox komórki i bezpośredni wzrost poziomu cytoplazmatycznego NADPH, który stanowi najważniejszy punkt w całym systemie antyoksydacyjnym; (v) ketony omijają dehydrogenazę pirogronianową (PDH), która wielokrotnie ulega uszkodzeniu w zaburzeniach neurologicznych i w tym kontekście ketony naśladują oddziaływanie insuliny na Cykl Krebsa (wpływ Acetylo-CoA), choć omijają enzymy obligatoryjne dla utylizacji glukozy przez mitochondria – co oprócz oczywistych implikacji wskazuje również na częściową ochronę mózgu przed hipoglikemią; (vi) zespół Susan Masino zidentyfikował również prawdopodobnie najważniejszy mechanizm przeciwepileptyczny ketozy, którym jest bezpośrednia modulacja adenozyny i jej receptora A1R, który, wywołując hiperpolaryzację za pośrednictwem kanału ATP_K, redukuje nadpobudzenie neuronów (z ang. Hyperexcitability); (vii) zwiększoną konwersję glutaminianu do GABA oraz zmniejszenie produkcji reaktywnych form tlenu z sygnalizacji glutaminergicznej; (viii) inhibicja glikolizy jako samodzielny czynnik zmniejszający pobudzenie neuronalne oraz hamujący produkcję ROS; (ix) podniesiony wskutek β-hydroksymaślanu (BHB) próg aktywacji MPTP — głównej jednostki decydującej o aktywacji apoptozy komórki, co przekłada się na zwiększoną przeżywalność, a co z kolei ma duże znaczenie podczas terapii — szczególnie w obrębie komórek nerwowych.

Innymi słowy, w przypadkach klinicznych (nie tylko w epilepsji), konsekwencje zastosowania ketozy są niezwykle rozległe, co czyni całe zagadnienie bardzo skomplikowanym, ale również fascynującym. Efekty zauważalne gołym okiem, w postaci poprawy parametrów poznawczo-behawioralnych, wynikają prawdopodobnie z faktu oddziaływania na mnogość mechanizmów, aniżeli na tylko jeden z nich.

AP: Wspominasz o β-hydroksymaślanie jako czynniku epigenetycznym indukującym wzrost aktywności enzymu MnSOD. Powszechnie wiadomo, że MnSOD współtworzy zintegrowany system obrony antyoksydacyjnej. W neuroboreliozie, obok opanowania przez stan zapalny obszarów limbicznych, ataki epileptyczne są wzbudzane przez stres oksydacyjny. Ponadto, u chorych na neuroboreliozę nierzadko odnotowuje się wzrost stężenia autoprzeciwciał przeciwko MnSOD, a w konsekwencji — obniżoną aktywność triady antyoksydacyjnej. W związku z powyższym, działanie ciał ketonowych wydaje się szczególnie dobroczynne. Czy możesz to samo powiedzieć o β-hydroksymaślanie w kontekście tak kluczowego dla funkcjonowania mitochondriów glutationu?

DD: Oczywiście. Istnieją co najmniej dwie relacje ketony-glutation: (a) wpływ β-hydroksymaślanu (BHB) na poziom NADPH, czyli wpływ pośredni BHB na poziom, aktywność oraz obrót glutationu w komórce oraz (b) epigenetyczne właściwości ciał ketonowych, m.in. wpływ na transkrypcję FOXO poprzez inhibicję HDAC.

Odnośnie do NADPH — dochodzi do ciekawego zjawiska, kiedy BHB ulega przekształceniu do Acetylo-CoA i ulega włączeniu do Cyklu Krebsa. Podczas obrotu w Cyklu Krebsa, BHB powoduje znaczący wzrost cytrynianu oraz izocytrynianu, bez istotnego wpływu na poziom "równoważącego" dwa poprzednie intermediaty, alfa-ketoglutaranu w Cyklu Krebsa (TCA). Dzięki tej "dysproporcji" intermediatów, zwiększa się aktywność dehydrogenazy izocytrynianowej, której produktem "ubocznym" jest zredukowanie utlenionego NADP do NADPH.

AP: W jednym z postów na Twoim blogu, wspominasz o roli NADPH w przekształceniu formy utlenionej glutationu do zredukowanej, co jest warunkiem jego aktywności funkcjonalnej. Wydaje mi się, czy jest to klucz do rozwiązania tej łamigłówki?

DD: Tak, dlatego w dalszej kolejności powinniśmy zwrócić naszą uwagę na właściwości NADPH.

Oprócz faktu, że molekuła ta jest kluczowa w biosyntezie lipidów, posiada również samodzielne właściwości przeciwutleniające (znany nam dobrze pan Krebs pod koniec lat 60' zidentyfikował NADPH jako jeden z najpotężniejszych reduktantów w komórce). Co jednak wydaje się być kluczowe – aktywność glutationu zależy właśnie od poziomu zredukowanego NADPH oraz stosunku NADPH do NADP.

Innymi słowy — skuteczność glutationu zależy od NADPH. Jest to w moim odczuciu najważniejszy aspekt ketonów w kontekście glutationu.

Oczywiście istnieją również doniesienia o innych aspektach. Zespół Jarretta Stuarta w 2008 roku wskazał na zwiększony poziom glutationu po zastosowaniu 3 tygodni diety ketogenicznej. Co więcej, ustalono, że poziom ten wynika ze zwiększonej aktywności enzymów zaangażowanych w biosyntezę tej molekuły (GCL oraz GS). Ponadto, to samo badanie wskazuje na zmniejszoną o około 25% produkcję H2O2 w mitochondriach oraz znacznie mniejszą ilość uszkodzonego mtDNA wskutek H2O2. Powodem tego jest między innymi epigenetyczna właściwość BHB (inhibitor HDAC), powodująca zwiększenie aktywności czynników FOXO, które z kolei regulują metabolizm glutationu (za pomocą peroksydaz oraz peroksyredoksyn).

"Grzechem" byłoby nie wspomnieć przy okazji, że czynniki transkrypcyjne FOXO regulują również autofagię oraz mitofagię.

AP: Tymczasem autofagia i mitofagia to dwa, kluczowe pojęcia, których znaczenie powinniśmy poznać, zanim przystąpimy do zwalczania zakażeń wywoływanych zarówno przez wewnątrzkomórkowe bakterie, jak i nierzadko towarzyszące im wirusy. Zwłaszcza autofagia stanowi szczególny przedmiot zainteresowania wśród naukowców.

Patogeny wykształciły wiele możliwości sprawnej "ucieczki immunologicznej" przed autofagią, co pozwala im na skuteczne omijanie mechanizmów efektorowych komórkowej odpowiedzi immunologicznej "ofiary". Jeżeli weźmiemy dodatkowo pod uwagę fakt, że „hamowanie" autofagii zwiększa indukowaną przez bakterie produkcję cytokin (w neuroboreliozie odpowiadających za objawy neuropsychiatryczne), wydaje się, że regulacja autofagii jest istotnym celem leczenia przeciwzapalnego u pacjentów z przewlekłą postacią tej jednostki chorobowej.

DD: Dysregulacja mitofagii jest jednocześnie skutkiem rozmaitych komplikacji (takich jak chociażby wspomniane infekcje) oraz przyczyną dalszych problemów na poziomie komórkowym, bowiem akumulacja niewydajnych mitochondriów oraz wzrost ilości uszkodzonych kopii mtDNA oznacza obniżoną bioenergetykę całej komórki, co jednocześnie powoduje wzrost %heteroplazmii, która po osiągnięciu określonego progu generuje objawy chorób adekwatnych do nagromadzonych mutacji.

Jest to scenariusz, którego powinniśmy unikać za wszelką cenę, ponieważ dotychczas istniejąca choroba może spowodować ujawnienie wszelkich mutacji w mtDNA, które wcześniej były na nieszkodliwie niskim poziomie, a które ze względu na uszkodzony mechanizm segregacji białek mitochondrialnych, mitofagii, bądź biosyntezy mitochondriów, mogą ulec akumulacji i wywierać coraz bardziej znaczący wpływ na całą komórkę.

AP: Występowanie chorób nowotworowych, metabolicznych i degeneracyjnych układu krążenia są powszechnym zjawiskiem wśród pacjentów cierpiących na chroniczną postać boreliozy. Choroby degeneracyjne układu nerwowego, takie jak choroba Alzheimera, choroba Parkinsona, stwardnienie zanikowe boczne i stwardnienie rozsiane stanowią najczęstszą konsekwencję późnej fazy neuroboreliozy. Czy zgodzisz się, że cechą wspólną tych chorób jest akumulacja mutacji mtDNA?

DD: Cóż, istnieje nawet teoria starzenia, według której bezpośrednią przyczyną chorób oraz śmierci jest wzrost %heteroplazmii, która w dalszej kolejności uszkadza bioenergetykę oraz sygnalizację komórkową. Heteroplazmia to dość ogólne określenie, dlatego warto uściślić, że w tym kontekście mam na myśli stosunek ilościowy prawidłowych kopii mtDNA do ilości zmutowanych mtDNA.

Należy podkreślić, że o ile mtDNA kodują białka zaangażowane ściśle w OXPHOS mitochondrialny, to nie oznacza to, że defekty białek tworzących OXPHOS uszkodzą tylko wydajność OXPHOS. Przykład: jeżeli czynniki środowiskowe sprzyjają wzrostowi %heteroplazmii, która dotyczy defektu w kompleksie I łańcucha oddechowego, to po osiągnięciu pułapu generującego określone objawy, problemem NIE będzie wyłącznie uszkodzony metabolizm glukozy (ściśle związany z kompleksem I), ale również znacznie większa produkcja oraz wyciek wolnych rodników poza łańcuch oddechowy — co z kolei tworzy sprzężenie dodatnie, ponieważ większa heteroplazmia oznaczałaby w tym przypadku mniejszą wydajność energetyczną i większy stres oksydacyjny — który z kolei będzie pogłębiał stan heteroplazmii, również w kontekście innych mutacji. Trzeba pamiętać o tym, że im słabszy OXPHOS, tym silniejszy stres oksydacyjny — chyba, że korzystamy z rozprzęgaczy UCP, którego jednym z najpotężniejszych wykonawców jest zimno, ale nie chciałbym za bardzo zbaczać z tematyki naszej rozmowy.

Biorąc pod uwagę całokształt, za wysoce pożądaną uważam modulację mitofagii z jednoczesnym optymalizowaniem środowiska mtDNA — czyli środowiska pacjenta. W tym oto kontekście istnieją przesłanki sugerujące korzystny wpływ ketozy na mitochondria i to zarówno na pułapie mitofagii, jak i na pułapie pozostałych czynników środowiskowych — wystarczy wspomnieć po raz kolejny, chociażby o NADPH oraz ominięciu PDH, czy też o zwiększonym utlenieniu koenzymu Q10 w łańcuchu oddechowym wskutek utylizacji ketonów, co z kolei sprzyja mniejszym wyciekom wolnych rodników w trakcie przenoszenia elektronu wzdłuż ETC podczas generowania ATP.

Podsumowując odpowiedź na Twoje pytanie: tak, uważam, że cechą wspólną prawdopodobnie wszystkich chorób jest heteroplazmia mtDNA, a co więcej — uważam, że ta cecha może być czymś więcej, niż 'towarzyszem' chorób.

AP: Dawid, wspominasz, że wzrost heteroplazmii, czyli praktycznie wzrost ilości mitochondriów ze zmutowanymi mtDNA w obrębie danej komórki oznacza zmniejszoną wydajność energetyczną. Z kolei omawiana wcześniej autofagia jest procesem energochłonnym, a zatem zarówno zużywającym, jak i wymagającym dużych nakładów energii, której w wyniku przewlekania się infekcji brakuje. Popraw mnie, jeżeli uważasz, że wspomniane zjawiska nie sprowadzają się do kondycji mitochondriów. A zmierzam do tego, że w książce wspominasz, iż w przypadku osób z dysfunkcyjnymi mitochondriami komórka, mimo że je posiada — polega tylko na jednym segmencie przemian energetycznych, glikolizie. W związku z tym zastanawia mnie, czy takie osoby mimo uzyskiwania energii z tłuszczów i ciał ketonowych będą dostatecznie realizowały potrzeby energetyczne organizmu?

DD: Z całą pewnością zgadzam się z powyższym twierdzeniem. Co więcej, z dwojga "złego", powinno zależeć nam na apoptozie, aniżeli na nekrozie komórek, ponieważ o ile apoptoza zachodzi w bardzo kontrolowanej i "subtelnej" manierze (choć wymaga określonych nakładów energii), co niektórzy określają "cichą śmiercią", tak wskutek nekrozy zazwyczaj dochodzi do uwolnienia DAMPS (Mitochondrial Damage-Associated Molecular Patterns) — do których można zaliczyć mtDNA — a które wywołują stan zapalny podobny do indukowanego patogenami w lokalnym otoczeniu komórek.

Przechodząc do Twojego pytania o niewydajne mitochondria w przypadku przejścia w stan ketozy — istnieją dwie perspektywy, które warto wziąć pod uwagę, a następnie umieścić je na odpowiednim tle kontekstu.

Po pierwsze, rzeczywiście, w stanie ketozy dochodzi do gruntownej zmiany w metabolizmie komórki oraz w sposobie, w jaki komórka interpretuje poszczególne substraty energetyczne. Ketoza wymusza na organizmie zmianę dystrybucji energetycznej z glukozy na ciała ketonowe oraz kwasy tłuszczowe, których stopień wykorzystania jest bezpośrednio uzależniony od jakości mitochondriów w całym organizmie. Może być zatem tak, że wymuszamy na organizmie zmianę "paliwa", ale organizm posiadając niewydajny "silnik", nie jest w stanie skutecznie z tego paliwa korzystać.

Jednakże z drugiej strony, ketoza to nie tylko zmiana dystrybucji energetycznej, ale również — jeśli nie przede wszystkim — specyficzna modulacja sygnalizacji komórek, która wpływa na szereg procesów, poczynając już od samego metabolizmu, ale na metabolizmie nie kończąc, co doskonale ilustruje inhibicja HDAC, czy chociażby interakcja ciał ketonowych z receptorem GPR41.

Należy zatem zauważyć, że zmiana dystrybucji energetycznej nie jest jedynym mechanizmem ketozy. Ketoza wynika z tej zmiany, ale ketoza te zmiany również indukuje. I to prowadzi nas do szerszej perspektywy, która rozwiązuje ten "paradoks", a która dotyczy interpretacji ketozy jako *współ*czynnika środowiskowego: w zależności od stanu zdrowia oraz od typu i stopnia heteroplazmii, samo przejście w stan ketozy może (a) pomóc; (b) pogorszyć sytuację; (c) nie wystarczyć.

Kiedy z kolei z jednoczesnym indukowaniem ketozy wprowadzimy w środowisko organizmu czynniki, które usprawniają pracę mitochondriów — zwiększamy prawdopodobieństwo pomyślnego przekształcenia metabolizmu na bazujący na tłuszczach i ketonach, umożliwiając tym samym wykorzystanie benefitów ketozy w postaci, chociażby wspomnianej wcześniej stymulacji mitofagii, biogenezy mitochondriów, czy też działania przeciwzapalnego.

AP: Czy jesteś w stanie uściślić, kiedy stan ketozy może pomóc, pogorszyć sytuację lub nie wystarczyć osobie z niewydajnymi mitochondriami?

DD: Natura tego pytania sprowadza się do samej definicji ketozy, czy też problemu z określeniem, gdzie zaczyna się, a gdzie kończy stan ketozy.

Oczywiście najprostszym podejściem będzie udzielenie następującej odpowiedzi: skupiając się na samym aspekcie energii, ketoza zaszkodzi ludziom, którzy posiadają jakiekolwiek defekty związane ze sprawną utylizacją kwasów tłuszczowych lub z utrzymaniem stanu swoistej "oszczędności" glukozy; z kolei ketoza pomoże w sytuacji uszkodzonego szlaku metabolizmu glukozy, umożliwiając komórce — niezależne od tego uszkodzenia — utrzymanie odpowiednio wysokiego statusu energetycznego, omijając nie tylko problem niewydajności związany z danym defektem, ale również problem stresu oksydacyjnego.

Ale takie uproszczenie, choć często spotykane, a przybierające formę tak zwanych "przeciwwskazań do stosowania ketozy", takich jak deficyt karboksylazy pirogronianowej, porfirii, czy deficytu określonych karnitynotransferaz jest bardzo powierzchownym spojrzeniem zarówno na powyższe schorzenia, jak i na samo zjawisko ketozy, szczególnie w relacji ketoza — bioenergetyka mitochondriów. I choć powierzchowne, to niestety często praktykowane w kręgach "naukowych".

Uważam takie działanie za powierzchowne, ponieważ w każdym z tych przypadków możliwe jest wprowadzenie korzyści wynikających z ketozy, oczywiście po odpowiednim zoptymalizowaniu tego stanu pod indywidualny przypadek. I tak oto w przypadku deficytu karboksylazy pirogronianowej, w dalszym ciągu dysponujemy, chociażby szczawiooctanem, czy kwasem propionowym; w przypadku porfirii w dalszym ciągu możemy zapewnić pacjentowi korzyści wynikające z metabolizmu i sygnalizacji ciał ketonowych przy jednoczesnym utrzymaniu na tyle wysokiego spożycia węglowodanów, by zminimalizować glukoneogenezę, która w tej chorobie stanowi istotny powód "przeciwwskazania"; natomiast w przypadku deficytu karnitynotransferaz możemy zastosować celowaną podaż kwasów tłuszczowych w diecie, czy chociażby modulować dystrybucję oksydacji kwasów tłuszczowych między β-oksydacją mitochondrialną, a oksydacją peroksysomalną, za pomocą odpowiednich rozwiązań farmakologicznych. Ba, nawet w przypadku zaburzeń neurologicznych, przy jednoczesnym istnieniu tych tak zwanych "przeciwwskazań" do stosowania ketozy, nowe badania identyfikują inhibitory astrocytowej dehydrogenazy mleczanowej oraz 2-deoxy-d-glukozę jako metody indukcji sygnalizacji ketotycznej w komórce o bardzo wysokim znaczeniu biologicznym.

Nauka oferuje aktualnie niesamowity szereg rozwiązań, takich jak egzogenne ciała ketonowe, których największa wartość orientuje się wbrew pozorom NIE wokół właściwości odchudzających, a właśnie kontekstów terapeutycznych. Mając świadomość złożoności (i) bioenergetyki mitochondriów, (ii) stanu ketozy, (iii) złożoności chorób i (iv) wzajemnej relacji powyższych czynników — jednoznaczne twierdzenie co jest, a co nie jest przeciwwskazaniem w stosowaniu ketozy, jest w mojej opinii nadmiernym uproszczeniem.

AP: Dawid, wspominasz głównie o wrodzonych zaburzeniach metabolicznych. Tymczasem częstokroć spotykam się ze stanowiskiem, iż ketoza jest przeciwwskazaniem w schorzeniach wątroby, kamicy dróg żółciowych, kamicy nerek, cukrzycy typu I, a nawet schorzeniach układu pokarmowego, w tym refluksie żołądkowo-jelitowym. W mojej opinii, nie wgłębiając się nad wyraz w zagadnienie mechanizmów oddziaływania ketozy na przytoczone przypadki, warto, abyś doprecyzował czy rzeczywiście poleganie na ów stanie stwarza zagrożenia.

Pytam Cię o to, ponieważ wymienione jednostki chorobowe są nader często konsekwencją zarówno neuroboreliozy, jak i jej klasycznej postaci. Dla przykładu dość niedawno zamieszczałam post dotyczący dysautonomii indukowanej czynnikiem infekcyjnym, prowadzącej do niedostatecznej sygnalizacji do zachodzenia najpewniej wszystkich czynności układu pokarmowego. Z przyczyn wiadomych, w jej wyniku wielu pacjentów decyduje się na post. Wspominałeś wcześniej, że stan ketozy możemy osiągnąć nie tylko za pomocą diety ketogennej, ale właśnie postu. Czy w związku z tym pacjenci mogą nieświadomie sobie szkodzić?

DD: Cóż, i tak i nie. Przede wszystkim nie chciałbym zostać mylnie zinterpretowany przez odbiorców jako osoba, która uważa, że wszyscy powinni być w ketozie za wszelką cenę — to oczywiście byłby absurd. Ketoza, szczególnie w kontekście, który tutaj poruszamy, a więc w kontekście klinicznym, nie powinna być celem, a narzędziem — najczęściej jednym z wielu.

Po drugie, zależy mi również na podkreśleniu jak wiele jeszcze o ketozie nie wiemy, to też poleganie na tych, czy innych definicjach tego stanu i wyprowadzanie decyzji w oparciu o te definicje — być może oddaje aktualny stan wiedzy, ale absolutnie nie określa pełnego zakresu ketozy.

Mając tego świadomość, jak wspomniałem wcześniej, a co przedstawię teraz w nieco innych słowach: ketoza jest bardzo złożonym stanem, który wpływa na rozliczne mechanizmy komórkowe, dlatego — i to jest dosyć istotne — możemy korzystać z jej pełnej postaci lub, w przypadku specyficznych komplikacji, które utrudniają realizację klasycznego modelu ketozy, korzystać z wybranych aspektów tego stanu.

Dla zilustrowania możliwości bycia wybiórczym we wprowadzaniu stanów ketotycznych w organizmie, wymieniłem wcześniej takie związki jak egzogenne ciała ketonowe, 2DG, czy też inhibitory astrocytowej LDH, choć oczywiście na tym nie kończą się możliwości — wystarczy wspomnieć o "nietypowych kwasach tłuszczowych", takich jak trójgliceryd 7-węglowego kwasu tłuszczowego, czy chociażby o D-Leucynie.

Dalej, jak bardzo słusznie zauważyłaś, ketoza jest indukowana również poprzez post. Zatem nawet jeśli założymy, że wymienione przez Ciebie sytuacje są faktycznie przeciwwskazaniem w stosowaniu ketozy — to prawdopodobnie tak jest, ale w kontekście klasycznej diety ketogenicznej.

A zatem przeciwwskazaniem, na przykład w zapaleniu wątroby, może być dieta ketogeniczna, ale nie stan ketozy per se. To z kolei prowadzi nas do kolejnej odpowiedzi: stosując dietę ketogeniczną, można oczywiście zaszkodzić (szczególnie że dieta ketogeniczna może być sformułowana i dobrze i źle), natomiast stosując ketozę, bądź wybrane jej aspekty, celowane pod indywidualny przypadek — śmiem wątpić, choć oczywiście nie zawsze są możliwości, by do prowadzonej terapii dołączyć mechanizmy ketotyczne. A przyczyny tego mogą być naprawdę rozmaite — od kwestii finansowych, po psychologiczne.

Nie chcąc wgłębiać się za bardzo w poszczególne przykłady oraz przypadki, wolę skonstatować Twoje pytanie w następujący sposób: zgodnie z moim aktualnym stanem wiedzy, uważam, że ketoza MUSI być interpretowana jako współczynnik środowiskowy oraz współczynnik terapeutyczny, ponieważ, podobnie jak w matematycznym równaniu mnożenia, mamy mnożną i mnożnik, które w równie ważnym stopniu wpływają na końcowy wynik — dokładnie tak samo w przypadku ketozy, szalenie istotne jest środowisko, w jakim prowadzona jest ketoza oraz postać stosowanej ketozy. Dopiero po uwzględnieniu wzajemnych relacji tych czynników, możemy cokolwiek analizować, bądź przewidywać w kontekście uzyskanego wyniku oraz w kontekście zastosowania — lub nie — określonych cech ketotycznych.

Refleksja: ketoza to stan komórkowy złożony z wielu składowych; jeżeli chcemy z niego korzystać w kontekstach klinicznych, wiedza na poziomie komórkowym jest nieodzowna.

AP: Co rozumiesz poprzez źle sformułowaną dietę ketogeniczną?

DD: Istnieje kilka składowych, natomiast zamierzam celowo pominąć te, które dotyczą wybitnie indywidualnych parametrów, determinowanych przez określone choroby, przyjmowane leki oraz suplementy. Niemniej jednak to dobra okazja, by wskazać, jak szkodliwe może być ograniczanie pojmowania stanu ketozy przez pryzmat "musi być dużo tłuszczu" i wynikającą z tego sytuację, kiedy raczymy się spieczonym bekonem, zamiast spieczonymi czipsami lub frytkami, twierdząc, że "tłuszcz jest dobry, a węglowodany są złe". Źle sformułowana dieta ketogeniczna wynika z założenia, w którym za priorytet uznajemy nie jakość spożywanego tłuszczu oraz białka, a ich ilość — dobraną w taki sposób, by za wszelką cenę utrzymywać jak najniższy GKI (o którym pisałem notabene na blogu).

W rzeczywistości jednak jednym z fundamentów prozdrowotnych właściwości diety ketogenicznej, oprócz indywidualnie dopasowanej restrykcji węglowodanów, w której stawiamy na źródła węglowodanów o największej gęstości odżywczej — jest podaż kwasów omega-3, w szczególności DHA i EPA z morskiego łańcucha pokarmowego. Dzięki niemal 100-letniej historii stosowania diety ketogenicznej wiemy dziś, że istnieje ryzyko niedoboru selenu, cynku oraz magnezu, a także niedostateczne spożycie białka, dlatego tym bardziej należy uwzględnić seafood w swoim jadłospisie.

Oprócz podaży kalorycznej oraz podaży białka — równie, jeśli nie bardziej istotnym, jest maksymalna gęstość odżywcza posiłków, a ta w przypadku diety ketogenicznej orientuje się wokół 3 grup produktów i są nimi: organy zwierząt (a nie, wbrew pozorom, mięso szkieletowe), jaja oraz morski łańcuch pokarmowy.

Źle sformułowana dieta ketogeniczna jest sytuacją, kiedy jednocześnie naciskamy "gaz" oraz "hamulec"; jest sytuacją, kiedy skupiamy się na realizacji zapotrzebowania na makroskładniki, bez nacisku na ich źródło, które w dłuższej perspektywie okazuje się ważniejsze, niż samo "makro". Co więcej, źle sformułowana dieta ketogeniczna to, oprócz aspektu odżywczego, również — i co obserwuję niezwykle często — niepraktykowanie czerpania radości z przyrządzania posiłków i odkrywania kolejnych odsłon "kuchni ketogenicznej", co wbrew pozorom, jest krytycznie ważne w przypadku stosowania diety ketogenicznej w dłuższym wymiarze czasu — również w kontekście ketozy klinicznej.

Uniwersalne błędy w formułowaniu diety ketogenicznej można sprowadzić do dwóch punktów: (i) niedobór białka, DHA+EPA oraz mikroelementów [niewystarczająca obecność organów, jaj oraz morskiego łańcucha pokarmowego w diecie]; (ii) brak indywidualizacji kulinarnej pod własne preferencje, choć oczywiście w dalszym ciągu czerpiąc z optymalnych grup produktów ketogenicznych.

AP: Czy dobrze rozumiem, że ideałem byłoby uznać za priorytet zarówno jakość spożywanego tłuszczu i białka, jak i ich ilość umożliwiającą utrzymanie możliwie jak najniżej GKI?

DD: Jeżeli mówimy o profesjonalnym podejściu do ketozy, szczególnie w dłuższym wymiarze czasu — absolutnie tak. Ilość oraz jakość żywności to parametry, których nie powinniśmy rozdzielać — i w tym przypadku dotyczy to nie tylko kontekstu klinicznego.

AP: Jakie wartości GKI są determinantą efektywności równolegle prowadzonej terapii? Czy te wartości różnią się w zależności od jednostki chorobowej, w której kontekście stosowany jest stan ketozy klinicznej?

DD: W zależności od choroby, uzyskanie korzyści wynikających ze stanu ketozy może się różnić. GKI jest oczywiście "tylko" pewnym wskaźnikiem, choć bardzo wartościowym, ponieważ określa dwa, wspomniane wcześniej, kluczowe aspekty ketozy, to jest obniżony metabolizm glukozy (przyjmuje się, że wzrost ketonemii o 1 mmol/l odpowiada obniżeniu metabolizmu glukozy w przybliżeniu o 10% w tkance mózgowej) oraz zwiększony metabolizm ciał ketonowych.

AP: Czy w związku z tym znany jest Ci zakres wartości GKI, właściwy w przypadku przewlekłych chorób o podłożu zapalnym, do których niewątpliwie należy neuroborelioza?

DD: Najbardziej wiarygodne i precyzyjne pomiary GKI w przekroju badań na zwierzętach i ludziach dotyczą nowotworów mózgu, wielokrotnie w bardzo zaawansowanym stadium. Największą skuteczność w terapiach obserwuje się przy współczynniku GKI nieprzekraczającym 4. Uważam, że w przypadku przewlekłych chorób, utrzymanie GKI w granicach 1-2 jest wysoce pożądane.

AP: Dawid, jak powinny zatem kształtować się proporcje makroskładników, celem wywołania w organizmie pacjenta stanu ketozy klinicznej?

DD: Powinniśmy zwracać uwagę nie tylko na proporcje, ale również na dobraną indywidualnie gramaturę wszystkich trzech makroskładników. Proporcje powinny stanowić raczej dodatkowy sposób interpretacji diety, aniżeli jej główny czynnik — i ta cecha wykazuje się dużym podobieństwem do ketozy odżywczej/"sportowej". Nawet w kontekście samych proporcji, na przestrzeni ostatnich 30 lat zaczęto odchodzić od używania współczynników takich jak 1:4 – obecnie istnieje tendencja do tego, by kierować się głównie rozkładem procentowym z całkowitej podaży energetycznej.

Przede wszystkim więc powinniśmy dostosować podaż indywidualnie pod pacjenta według gramatury. Podam pewne uproszczenie, by zilustrować sposób interpretacji poszczególnych makroskładników:

  • węglowodany — ich gramatura powinna określać górny limit podaży, który umożliwia odpowiednio wysoką ketogenezę oraz minimalizację fluktuacji glikemicznej, celem utrzymania możliwie najniższego GKI w ciągu całej doby;
  • białko — zarówno w przypadku ketozy odżywczej, jak i klinicznej, podaż białka powinna realizować dwa aspekty: być przeliczona na beztłuszczową masę ciała (co ma ogromne znaczenie w przypadku znacznej nadwagi pacjenta) oraz wspomóc utrzymanie lub nawet rozwinięcie masy mięśniowej, co jest absolutnie ważne. W przypadku pacjentów pediatrycznych dopilnowanie odpowiednio dużej podaży białka spełnia jeszcze jedną istotną rolę, którą jest prawidłowy rozwój;
  • tłuszcze — tłuszcze stanowią największą zmienną w diecie ketogenicznej i zarówno relatywnie wysokie, jak i relatywnie niskie spożycie tłuszczów przynosi potencjalne korzyści. Jeżeli w trakcie terapii okazuje się, że pożądanym jest zapobiec utracie masy ciała, podaż tłuszczu powinna ulec zwiększeniu, natomiast równie dobrze może zaistnieć sytuacja, kiedy oprócz restrykcji węglowodanów, wprowadzamy również restrykcję kaloryczną — i tutaj to również tłuszcz stanowi czynnik tej kalorycznej restrykcji.

Mówiąc jeszcze inaczej: węglowodany to limit umożliwiający ketogenezę, białko to cel umożliwiający utrzymanie homeostazy niezliczonych procesów fizjologicznych, zaś tłuszcz to dźwignia energetyczna, za pomocą której realizujemy parametr "podaży kalorycznej" według ustalonych celów.

Teoretycznie możemy przytoczyć dosyć popularny rozkład 5% węglowodanów, 15-20% białka i 75-80% tłuszczu, ale dosyć łatwo dostrzec, że w przypadkach indywidualizacji diety (do których niewątpliwie należy kontekst terapeutyczny), ostateczne proporcje są raczej skutkiem wielu zmiennych, a nie ich przyczyną. Wystarczy bowiem zwiększyć podaż MCT, czy wprowadzić egzogenne ciała ketonowe, a już kwestia "ile można zjeść węglowodanów, by utrzymać niski GKI" — zaczyna nabierać odcieni szarości, aniżeli koloru białego lub czarnego. Jeżeli uwzględnimy do tego 2DG — sprawa zaczyna być jeszcze mniej oczywista.

Zdaję sobie sprawę, że to może być dosyć frustrująca i z pozoru wymijająca odpowiedź, ale mając świadomość złożoności zagadnienia, rozsądek nakazuje nie polecać jednej proporcji ketogenicznej dla wszystkich.

AP: Czy stosowanie ketozy odżywczej może uczynić łatwiejszym osiągnięcie stanu ketozy klinicznej? A może nie ma znaczenia, czy przed wprowadzeniem pacjenta w ów stan, korzysta on z ketozy odżywczej?

DD: Absolutnie tak. Ketoza jest — powtórzmy to raz jeszcze — nieobliczalnie rozległym zagadnieniem, a pewne badania, na przykład związane z resyntezą glikogenu, sugerują, że mechanizmy adaptacyjne potrafią rozciągać się na okres kilku lat. Powiem więcej, nawet "narzędzia ketogeniczne", takie jak wspomniane egzogenne ciała ketonowe, będą o wiele lepiej wykorzystane przez organizm, który przeszedł tą, nieco potocznie definiowaną, podstawową keto-adaptację. Jest to bardzo dobre i bardzo ważne pytanie. Im więcej dotychczasowego doświadczenia z ketozą, tym większe wykorzystanie jej aspektów w przyszłości.

AP: Jak w naturalny sposób przyspieszyć "wejście" w stan ketozy klinicznej?

DD: Nie ukrywam, że cieszę się, że zadałaś to pytanie, gdyż dzięki temu mogę pozwolić sobie na odrobinę reklamy. :)

Istnieją metody, które oprócz właściwości ketogenicznych, wykazują również szereg innych, potencjalnie korzystnych cech. Oczywiście wszelkie sposoby należy ostatecznie rozpatrywać pod indywidualny przypadek. Do takich metod należy na przykład:

  • stymulacja zimnem, zwana popularnie "morsowaniem", która oprócz sygnałów ketogenicznych, stymuluje również mitofagię i biosyntezę mitochondriów z jednoczesnym wpływem na przyszłą transkrypcję genów kodujących OXPHOS — stąd czasem korzystam z potocznej sentencji "awans technologiczny mitochondriów";
  • jest to również zmiana udziału kwasów tłuszczowych w diecie na nawet 70% MCT i 30% LCT z ustalonej podaży gramatury tłuszczu;
  • są to również egzogenne ciała ketonowe;
  • okresowe posty;
  • stymulacja lipolizy za pomocą związków pobudzających układ adrenergiczny;
  • żywienie ograniczone czasowo w ciągu doby, na przykład realizacja ustalonej podaży kalorycznej w przedziale od godziny 6:00 do 16:00.

Natomiast samo przyspieszenie indukcji ketozy to jedna "strona medalu" — drugą jest jej optymalizacja, a ta polega między innymi na znajomości mechanizmów komórkowych, które w ketozie mogą wymagać dodatkowego wsparcia. W przypadku klinicznym jest to coś więcej, niż — jak w kontekstach odżywczych — "rekreacyjne ulepszenie", ponieważ to, co optymalizuje ketozę — wspomaga również mitochondria, a co jest niezwykle istotne w kontekstach klinicznych.

Pozwolę sobie w tym miejscu na drobną reklamę, ponieważ oprócz informacji o wpływie i sposobie wykorzystania zimna, które opisałem w swojej książce pod tytułem Zimna Siła, prawdopodobnie jeszcze w 2017 roku, wprowadzimy jako firma co najmniej trzy produkty o niezwykle interesujących właściwościach — jednym z nich są egzogenne ciała ketonowe w postaci soli β-hydroksymaślanu, drugim jest olej MCT, natomiast trzecim związkiem jest szczawiooctan.
Szczawiooctan zwrócił moją uwagę z dwóch powodów — jednym jest jego cecha anaplerotyczna w Cyklu Krebsa, dzięki której nie tylko do pewnego stopnia omija problem karboksylacji pirogronianu, ale również równoważy kataplerotyczne cechy ciał ketonowych, zapewniając odpowiednio wysoki poziom intermediatów Cyklu Krebsa, które jak wiemy, nie służą tylko segmentowi przemian energetycznych, ale biorą udział, chociażby w syntezie neuroprzekaźników takich jak Acetylocholina, czy GABA. Takim równoważnikiem jest też oczywiście glukoza, natomiast zastosowanie szczawiooctanu zamiast glukozy, w tym kontekście daje możliwość dodatkowego pogłębienia środowiska ketotycznego organizmu, szczególnie w układzie nerwowym. Całość potęguje sytuacja, kiedy mechanizm transportu glukozy lub jej metabolizmu jest uszkodzony — również i z tego powodu szczawiooctan w znacznym stopniu wzbudził moje zainteresowanie.

Drugim powodem, notabene dla mnie istotniejszym, jest fakt, że wprowadzenie szczawiooctanu do komórki powoduje bardzo znaczący wzrost ratio cytoplazmatycznego NAD+ do NADH za pomocą cytoplazmatycznej dehydrogenazy jabłczanowej. To ratio, oprócz wpływu na transkrypcję nDNA, okazuje się modulować jeszcze jeden mechanizm — i nie będę ukrywał: szczawiooctan wzbudził we mnie dosyć dużą ekscytację z tego konkretnego powodu, ponieważ wspomnianym mechanizmem indukowanym przez wysokie ratio NAD+/NADH jest mitofagia.

AP: Brzmi jak budzący nadzieję lek sierocy. Czy obok szczawiooctanu, wymienione sposoby mogą wzmocnić efektywność równolegle stosowanych strategii terapeutycznych?

DD: Z perspektywy osoby, która za krytycznie ważne uważa mitochondria — ich środowisko sygnałowe oraz metaboliczne, uważam, że tak. Łącząc chociażby szczawiooctan z zimnem oraz ketozą, oprócz stymulacji mitofagii, zmieniamy nie tylko gęstość, ale również jakość mitochondrialną, natomiast łącząc to z silnie przeciwzapalnym, czy antyoksydacyjnym środowiskiem, indukowanym dzięki ketozie — być może nie uzyskamy panaceum, ale stworzymy środowisko w komórce, wspomagające ją w procesie terapii. Całość dodatkowo wzmacnia fakt, że aspekty ketotyczne dotykają nie tylko metabolizmu, ale również genomu komórki oraz mitochondriów.

W tym miejscu chciałbym wymienić wybitnego eksperta w tej dziedzinie, Thomasa Seyfried'a i sparafrazować jego słowa: w leczeniu chorób nowotworowych, ketoza nigdy nie miała być monoterapią, ale środowiskiem, które pomoże przetrwać zdrowym komórkom okres leczenia, jednocześnie utrudniając to komórkom nowotworowym.

AP: Czy istnieją ograniczenia czasowe dotyczące stosowania ketozy klinicznej? A może podobnie jak w przypadku wykorzystania ketozy odżywczej, pacjent może czerpać płynące z niej korzyści w sposób nieprzerwany?

DD: Jeżeli istnieją ograniczenia czasowe, to będą one związane ze skutkami ubocznymi klasycznego modelu ketozy klinicznej, natomiast dosyć ważne jest to, że klasyczny model zostaje powoli wypierany przez związki egzogenne, umożliwiając większą liberalność i mniejszą "niedoborowość" w diecie. W praktyce zatem, korzyści wynikające ze stanu ketotycznego mogą być osiągane nawet bez stosowania jako takiej diety ketogenicznej w powszechnym kojarzeniu jej postaci.

Ograniczenia czasowe wynikają ze skutków ubocznych, ale skutki uboczne są efektem diety ketogenicznej — ta zaś jest kształtowana wespół z nowoczesnymi rozwiązaniami, dlatego jako taki "nakaz" zaprzestania diety ketogenicznej nie istnieje. Bardziej skłaniałbym się do stwierdzenia, że "można" albo "nie trzeba" być cały czas w stanie ketozy klinicznej i okresowo z niej wychodzić, natomiast wtedy bardzo istotne jest to, by było to robione ze świadomością ponownej indukcji ketozy w przyszłości.

Powtarzam: nie żyjemy w czasach klasycznego modelu ketozy klinicznej z niedostateczną podażą białka i horrendalnie wielkim spożyciem tłuszczu, ale z drugiej strony, większość obiecujących informacji pochodzi z badań przed-klinicznych lub z wczesnych faz badań klinicznych, które wciąż trwają, dlatego ketoza i jej konteksty wymagają zdecydowanie większych inwestycji badawczych, zaś gdybyśmy prowadzili tą rozmowę za kilka lat — z pewnością odbiorcy mogliby przeczytać więcej treści.

AP: Z jakimi trudnościami w kontekście "utrzymania się" w stanie ketozy klinicznej mogą zderzyć się pacjenci?

DD: Najczęściej obserwowanymi utrudnieniami są zaparcia, biegunki, wymioty, odwodnienie, osłabienie oraz ból głowy; czasem również dyslipidemia. Są to zdarzenia, które w znacznym stopniu mają naturę dieto-zależną i są relatywnie łatwe do zniwelowania. Oprócz tego zdarza się, że najbliższe otoczenie pacjenta (rodzina, krewni, miejsce pracy, czy nauki, ale także portale społecznościowe) nie wspiera, a wręcz piętnuje stosowaną dietę, co również może utrudniać realizację założeń ketozy klinicznej.

Świadomość tego, że o ile dieta wpływa na jakość życia, to również inne sfery życiowe wpływają na dietę i komfort jej stosowania — jest bardzo ważna w praktyce klinicznej.

AP: Dlatego tak istotne jest, aby powiadomić pacjenta o możliwych perturbacjach. W przeciwnym razie może on stracić zaufanie zarówno do specjalisty kierującego terapią, jak i ketozy klinicznej per se.
Abstrahując od dyslipidemii, czy pacjent, zwłaszcza na początku, może zaobserwować niekorzystne zmiany parametrów diagnostycznych? Biorąc pod uwagę "punkty zwrotne", do których dochodzi w okresie adaptacji, wydaje się to niemal oczywiste. Niemniej jednak wolałabym się upewnić i dowiedzieć nieco więcej na ten temat.

DD: Uważam, że myśl, którą wyżej zawarłaś, powinna zostać tutaj bardzo mocno podkreślona. Pacjent w nie mniejszym stopniu, niż personel medyczny, powinien mieć świadomość tego, że ketoza kliniczna jest formą terapii metabolicznej. To właśnie dzięki historii wykorzystania stanu ketozy w leczeniu epilepsji wśród dzieci, możemy uzmysłowić sobie jak ważna jest odpowiednia współpraca, która w przypadku ketozy rozciąga się nie tylko na lekarza prowadzącego, ale również na opiekę dietetyka, endokrynologa, czasem również i wsparcie psychologa, rodziny oraz pracownika socjalnego.

Stopień zrozumienia natury ketozy klinicznej determinuje jej praktyczność, zaś ta — wpływa na efekty. Oczywiście jest to zdecydowanie "inna" forma, niż ta, kiedy pacjent otrzymuje receptę i zostaje poinstruowany do — zasadniczo wyłącznie — dawki i czasu zażycia leków. Życzyłbym nie tylko sobie tego, aby dwie gałęzie nauk o zdrowiu rozwinęły swoje prace w zakresie ketozy: jedną z nich jest praktyka medyczna, a drugą — badania naukowe. Potrzebujemy rozwoju obydwu w równie dużym stopniu.

Odnośnie do zmian parametrów diagnostycznych w początkowych fazach indukcji ketozy — tak, jest to jak najbardziej realny scenariusz i często dotyczyć może takich parametrów jak wzrost trójglicerydów (na który poradzić można na przykład suplementacją karnityny) oraz wzrost poziomu kwasu moczowego, co jednakowoż nie generuje automatycznie ataków, czy rozwoju dny moczanowej, choć oczywiście często martwi pacjentów. Na zaistnienie oraz charakter owych zmian wpływa nie tylko sposób prowadzenia diety ketogenicznej, ale także indywidualna odpowiedź organizmu na ketozę oraz stan zdrowia (w tym również brak lub występowanie otyłości, cukrzycy lub zespołu metabolicznego). Nie chciałbym zabrzmieć jak osoba pozbawiona empatii, ale pogorszenie parametrów diagnostycznych po wprowadzeniu ketozy, nie zawsze wynika z ketozy. Czasami reakcja organizmu na stan ketozy, może wynikać z dotychczas prowadzonego stylu życia — o czym niejako mówiliśmy już przy okazji mitochondriów.

AP: Dlatego ciśnie się na usta, by pomimo tak kuszącego i niewątpliwie napawającego optymizmem działania terapeutycznego ketozy, nie uznawać jej za gwarantowany czynnik leczniczy. W przeciwnym razie istnieje ryzyko zderzenia się ze ścianą. Zresztą, podwójnie bolesnego, gdyż w takim scenariuszu konsekwencje ponosi nie tylko pacjent, ale również terapeuta. Na szczęście ten naturalny bieg rzeczy oboje mogą w mniejszym lub większym stopniu odwrócić. Dlatego w praktyce, staram się, aby chory poznał naturę ketozy. Uważam (i notabene podsumowuję kluczowe punkty naszej rozmowy), że podstawą jest zrozumienie przez pacjenta: (a) powodów, dla których zagadnienia dieta ketogenna i ketoza nie są tożsame; (b) długoperspektywicznych korzyści ze stosowania ketozy; (c) że ketoza jest pryzmatem, przez który powinny być postrzegane mitochondria; (d) że nader istotne jest środowisko, w jakim prowadzona jest ketoza oraz postać stosowanej ketozy; (e) że rozległość oddziaływania ketozy na komórkę "w najgorszym przypadku" nie wyleczy, ale może stanowić znaczące wsparcie w terapiach; (f) że droga do samopoznania pozostaje żmudna po to, by ostatecznie okazać się kluczowa; (g) że ketoza może być celem, ale równie dobrze drogą do celu; dwoma perspektywami, które w obu przypadkach dają owoc w postaci zrozumienia, iż ketoza przyniosła mierne efekty bądź przyniosła skutek odwrotny do zamierzonego, ponieważ w gąszczu negatywnie oddziałujących na organizm czynników środowiskowych, ów stan jest wciąż TYLKO jednym krokiem naprzód.

Oczywiście nie byłabym sobą, gdybym skończywszy moją wypowiedź na próbach zdefiniowania ketozy, nie wspomniała o diecie ketogennej w kontekście glukozy. Zdążyliśmy poznać dwa główne źródła, które determinują wydajną replikację czynnika etiologicznego boreliozy. Są nimi monosacharydy, to jest glukoza, maltoza, mannoza i chitobioza, ale również n-acetyloglukozamina. Jednakże nie powinniśmy zapominać, że borelioza jako multinfekcja to historia o równie niebezpiecznych współwystępujących bakteriach, pierwotniakach i wirusach. Na domiar złego, ich aktywności niewątpliwie sprzyja bogate życie wewnętrzne gospodarza. Dieta ketogenna jako model żywieniowy zabiera patogenom ich główne paliwo. Dzięki temu nie tylko hamuje replikację i wirulencję drobnoustrojów, ale biorąc pod uwagę właściwości glukozy na organizm ludzki, również glikację i stan zapalny indukowany zaawansowanymi produktami glikacji (AGEs). Ponadto jej znikomy udział w diecie zapobiega "wyłączaniu" ludzkich mechanizmów obronnych, subklinicznemu niedoborowi witaminy C, jak i wielu innych witamin i minerałów zaangażowanych w utylizację cukru. Przy tym pozwolę sobie nadmienić, że cierpiący na neuroboreliozę mogą doznać znacznej ulgi z jeszcze jednego, dość istotnego powodu. Mianowicie cukier aktywuje białko zwane delta-FosB. Badania w ciągu ostatnich kilku lat potwierdziły, że ów czynnik jest kluczowy i niezbędny do rozwoju jakiegokolwiek uzależnienia, ze względu na wpływ na zmiany w całym garniturze genetycznym komórek mózgu, szczególnie w obrębie układu nagrody (o czym notabene wspominasz w książce). Stwierdzenie, że cierpiący na poważne konsekwencje zdrowotne neuroboreliozy są bardziej podatni na uzależnienia i nadużycia, bynajmniej nie jest odkrywcze. Celowo pomijając zaburzenia neuroimmunologiczne, te spragnione doznania ulgi z powodu szeregu symptomów osoby, mogą szukać różnych sposobów samoleczenia. Sprawa jest o tyle nieciekawa, że gdy połączymy uzależnienia indukowane chorobą, ze stymulacją ośrodka nagrody poprzez cukier, dochodzi do sytuacji, w której pobudzenie staje się stanem "normalnym", a brak pobudzenia – wywołuje niepokój, rozbicie psychiczne, drażliwość, wybuchowość i wszystkie inne objawy, typowe dla głodu narkotycznego.

DD: Wymienione przez Ciebie punkty stanowią w zasadzie kwintesencję naszej rozmowy, dlatego swoją wypowiedzią chciałbym jedynie to nieco "przyozdobić".

O ile historia stosowania stanu ketozy sięga już wielu lat wstecz i zdążyliśmy poznać, że ketoza objawia się zmianą metaboliczną na poziomie dystrybucji i metabolizmu glukozy — to mechanizmy tego stanu pozostają wciąż do odkrycia. Z aplikowania klasycznej diety ketogenicznej przeszliśmy do ery identyfikacji mechanizmów molekularnych, co z kolei przyczyniło się do zgromadzenia informacji odnośnie do relacji ketoza-komórka, dając tym samym zupełnie nowe narzędzia, pozwalające na korzystanie z aspektów ketozy w zdecydowanie szerszej perspektywie, niż kiedykolwiek wcześniej. Efektem tego jest również ponownie otworzenie problemu zdefiniowania ketozy, diety ketogenicznej oraz zasadności poszczególnych przeciwwskazań, ponieważ w świetle aktualnej wiedzy, poprzednie definicje wydają się nie oddawać pełnego stanu rzeczy — a co wynika przede wszystkim z możliwości selektywnej modulacji określonych aspektów ketozy, które w tej rozmowie mieliśmy okazję poruszyć.

Życzę zatem sobie, Tobie oraz Czytelnikom:

  • właściwej analizy kontekstu — umożliwiającej indywidualizację ketozy;
  • znajomości mechanizmów — umożliwiającej wykorzystanie nowoczesnych narzędzi;
  • wiedzy — umożliwiającej prowadzenie edukacji społecznej oraz lepszej współpracy pacjenta z terapeutą;
  • rozsądku wynikającego z wiedzy, a nie arogancji — aby rozumieć współzależność nie tylko efektów ketozy, ale i całej komórki od środowiska;
  • wsparcia finansowego ze strony rządu — by umożliwić instytucjom naukowym prowadzenie badań klinicznych oraz analiz molekularnych na najwyższym poziomie.

 

 

2 komentarzy

Skomentuj

Upewnij się, że pola oznaczone wymagane gwiazdką (*) zostały wypełnione. Kod HTML nie jest dozwolony.